Retten til en frist for når du skal få helsehjelp fra helseforetaket

Under årets helserettseminar i Lillehammer var det to hovedtemaer, helseforetaksorganiseringen med utgangspunkt i Kvinnsland-utvalgets utredning, og retten til helsehjelp. TV2 avslørte 28. februar 2017 at de regionale helseforetakene kjøpte et DIPS system, som innebærer stor risiko for at ventetiden registreres feil og at den fristen pasienter har rett på ved henvisning til spesialisthelsetjenesten settes feil. Jeg foreleste om retten til spesialisthelsehjelp. Her gir jeg en helt kortfattet versjon.

Hva har du rett på?

Du har rett til tilbakemelding innen 10 dager etter at henvisningen fra fastlegen er mottatt med informasjon om når du kan forvente å få helsehjelp og en frist for når helsehjelpen senest skal gis. Denne fristen gir deg forutsigbarhet og kan bidra til at du velger et annet helseforetak dersom den settes langt frem i tid. Du har rett til ny frist for hvert pasientforløp, men ikke flere i det same forløpet.

Fristen skal settes slik at du da er i gang med helsehjelpen, det vil si i et pasientforløp som kan omfatte ulike former for helsehjelp, undersøkelser, kirurgiske inngrep, opptrening.  Denne fristen er ikke oppfylt ved et første møte på sykehuset, som ikke leder til umiddelbar oppfølgning.

Du bør be om informasjon om din frist. Dersom sykehuset ikke har satt en reell frist, men sier at den er oppfylt flere uker før pasientforløpet er iverksatt, for eksempel ved en samtale i poliklinikken, er fristen satt feil. Da kan du klage til sykehuset og deretter til Fylkesmannen. Fristen skal være reell uansett om du må utredes nærmere fordi tilstanden er uavklart, eller om du venter på et kirurgisk inngrep.

Helseforetaket er pålagt å informere deg og HELFO om denne fristen. Du kan kontakte HELFO dersom du ikke har mottatt en realistisk oppstart på helsehjelpen før fristen. Da er HELFO pålagt å gi deg umiddelbar helsehjelp.

I prioriteringsforskriften står det, se prioriteringsforskriftem § 6.

Dersom fristen er satt feil kan du klage til Fylkesmannen som kan pålegge sykehuset å gi en ny frist som samsvaret med tidspunktet for når pasientforløpet starter.

Vi har erfaring med at disse fristene ikke settes fordi Helseforetakene kan tape penger på dette. Fristen betyr at pasienten kan søke hjelp ved et helseforetak med kortere ventetid, eller at HELFO skaffer deg helsehjelp på helseforetakets regning, noe som forklarer ønsket om å sette lovkravet tilside.

 

 Mer om hvordan frister skal settes

Fristsettelsen i henhold til pbrl. § 2-1b skal ivareta de formål lovgiver har satt for ordningen og dermed for hvilke frister som meddeles HELFO. Fastsettelse av tidsfrist for helsehjelp bygger på en forsvarlighetsvurdering av når pasienten senest skal få helsehjelp og på de forutsetninger fristen skal ivareta. Det betyr at du kan forvente å få en umiddelbar oppfølgning i forbindelse med fristen.

Ved behov for behandling har pasienten derfor både rett til behandling og rett til en frist for når behandling skal gis.

Fristen er avgjørende for å skape forutsigbarhet om når behandling vil bli gitt, og for å kunne benytte HELFO dersom behandlingsfristen brytes. Fristen har således stor betydning for rettigheten og muligheter for oppfyllelse av denne og skal settes for hvert enkelt pasientforløp. Det vil si at det å operere inn en pacemaker er et løp, og det å skifte batterier noen år senere er et annet forløp. Ny henvisning og for ny tilstand, forutsetter ny frist. Det kan oppstå ulike og nye behov knyttet til en diagnose, som gir grunnlag for flere frister. Ny henvisning er et moment i vurderingen av om det skal settes ny frist.

I forarbeidene legges det vekt på sammenhengen mellom fristen og igangsatt helsehjelp uavhengig av hva helsehjelpen omfatter, om det er undersøkelser eller behandling: det skal angis: «når helsehjelp senest skal settes i gang for alle pasienter som den skal utrede og behandle».[1] Denne teksten og ordningen med fristfastsettelse, betyr at det innenfor vurderingsperioden må anslås når helsehjelpen kan igangsettes, med en forutsetning om kontinuitet i pasientforløpet. Det avskjærer samtidig mulighetene for å sette en frist før det er planer om videre oppfølgning.

De pasienter som får igangsatt behandlingsforløpet innen fire måneder skal samtidig få fastsatt første konsultasjon: «Komiteen slutter seg til at pasienter som får en juridisk bindende frist for nødvendig helsehjelp som er under fire måneder frem i tid, også ved svar på henvisningen skal få fastsatt en konkret dato og klokkeslett (time) for oppstart av utredning eller behandling.»[2]

Det trekkes et skille mellom uavklarte og avklarte tilstander. Ved uavklarte tilstander settes fristen til når utredningsforløpet senest skal starte.[3] Med uavklart tilstand menes at pasienten ikke har fått en diagnose, eller det er usikkerhet knyttet til helsehjelpen. Dersom pasientens tilstand er å anse som avklart, skal fristen settes til når behandling senest skal gis. Dersom det skulle vise seg at pasienten trenger helsehjelp på et tidligere tidspunkt, for eksempel fordi helsetilstanden har forverret seg, følger det av kravet til forsvarlighet at pasienten skal ha helsehjelp på et tidligere tidspunkt. I utgangspunktet skal det settes en frist som ikke kan endres til skade for pasienten. Det fremgår av forarbeidene at dersom et behandlingsopplegg ikke fører frem, eller det av andre medisinske grunner er nødvendig å gå over til et helt annet behandlingsopplegg, har pasienten krav på at det settes ny frist for det nye behandlingsopplegget. På denne måten skal pasienten sikres et forsvarlig behandlingsforløp regnet fra det tidspunktet helsehjelpen ble igangsatt.

Behandlingsfristen skal settes for den aktuelle tilstand som skal behandles. Likhetshensyn skal bidra til at alle pasienter blir ivaretatt likt ut fra samme tilstand og kommer til uttrykk i formålsbestemmelsen i pasient- og brukerrettighetsloven, se § 1-1. Helsehjelp med offentlig finansiering skal fordeles rettferdig slik at pasienter med samme behov for helsehjelp skal tilbys samme helsehjelp til samme tid. En rettighet til helsehjelp må ivareta disse hensynene for å fungere som tilsiktet.

Pasientens rettskrav på at det fastsettes en frist, korresponderer med en plikt for spesialisthelsetjenesten til å fastsette fristen og til å oversende den til HELFO, som følger opp ved fristbrudd. Det er ikke lenger pasienten selv som må sørge for oppfølgning etter fristbrudd. For øvrig er ordningen fra 2004 videreført slik at helseforetaket er økonomisk ansvarlig for behandlingstilbud etter fristbrudd. Dette ansvaret er presisert i pbrl. § 2-1b fjerde ledd, der det står at dersom de regionale helseforetak ikke har sørget for at pasienten får oppfylt retten til helsehjelp innenfor fristen, blir rettigheten forsterket slik at helsehjelp skal gis «uten opphold» fra pliktsubjektet eller på pliktsubjektets regning fra andre i eller utenfor landet, herunder private tilbydere. I pbrl. § 2-1b femte ledd står det at pasienten har rett til helsehjelp utenfor landet innenfor den fristen som er satt, dersom det ikke finnes adekvate tilbud i landet. Det er fristen som settes etter den medisinske vurderingen som skal sendes til HELFO. Det gir pasienten en mulighet til å få helsehjelp i et annet helseforetak dersom ventetiden er lang, med fristen i behold.

Det skal settes en frist for den enkeltes behandlingsforløp etter henvisning for når pasienten senest skal få nødvendig helsehjelp. Det innebærer at den settes med utgangspunkt i en faglig vurdering av når behandling senest må gis, ut fra den informasjonen som foreligger før første konsultasjon. Fristen settes med utgangspunkt i en faglig og konkret vurdering av pasientens tilstand og for hver enkelt pasient og behandling. Formålet med rettigheten og ordningen med behandlingsfrist og HELFO, tilsier at «senest» knyttes til når pasienten får oppfylt rettigheten, ved at behandlingsforløpet igangsettes. Dersom det er et behandlingsforløp med flere aktiviteter for å diagnostisere og behandle, skal fristen settes slik at det skapes forutsigbarhet for pasienten om behandlingsforløpet. I et behandlingsforløp kan «senest» innebære når det skal være gjennomført. I dette ligger et krav om vurdering av tilstanden og det seneste tidspunktet for behandling av tilstanden. Praktiske hensyn kan tilsi at det ikke kan gjennomføres, da kravet er at fristen settes innen ti dagers vurdering. Dette kravet og det at fristen ikke kan endres, kan svekke mulighetene for å sette en frist som skaper forutsigbarhet om gjennomføring av helsehjelpen.

Det foreligger informasjon om at helseforetakene praktiserer fristfastsettelse ulikt, hovedsakelig ved at frister settes på to måter:

  1. Etter første møte som er starten av et kontinuerlig pasientforløp – oppnår helsehjelp: ikke behov for å involvere HELFO, ikke behov for å velge annet sykehus med kortere ventetid.
  2. Pasienter som får innfridd fristen etter første møte i starten av en utredning som ikke er ledd i et planlagt pasientforløp for kontinuerlig helsehjelp, undersøkelser, kirurgiske inngrep osv.
  • Intern kø, fratatt mulighetene for å benytte HELFO ved for lang ventetid.
  • Fratatt muligheten for å velge annet sykehus og få ny behandlingsfrist.
  • Fratatt mulighetene for å få behandlingsfrist for behandling i utlandet, dersom sykehusene ikke har tilstrekkelig tilbud.
  • Begrenser oversikten over pasienten, jf. uttalelser fra legene.
  • Medfører feil rapportering av ventetid.
  • Denne praksisen er en omgåelse av rettigheten, der formålet med å benytte utredning er å unngå fristbrudd. Det kan også medføre mangelfull oversikt over ventetid, feil rapportering til NPR.

[1] Prp. 118 L (2012‒2013) punkt 7.5.4.

[2] Innst. 388 L (2012‒2013).

[3] Prop. 118 L (2011‒2012) punkt 7.5.4.

 

 

 

Årets helserettskonferanse i Lillehammer

Konferansen er rettet mot ledere og ansatte i helse- og omsorgssektoren og tar opp aktuelle temaer. Årets konferanse handler om den nylig avgitte utredningen om helseforetakene, og om endringer når det gjelder rettigheter til helsehjelp i kommunen og i sykehus.

Vanligvis deltar rundt 200 på denne konferansen, som i år er 6. og 7. mars. Erik Wold leder debattene. Her er programmet og påmelding:

Høgskolen i Lillehammer arrangerer hvert år Den nasjonale helserettskonferansen på Lillehammer. Den 6. – 7. mars arrangeres Helserettskonferansen for 11. gang på Lillehammer Hotel. Denne gang med hovedtema «Helseforetaksmodellen og pasientrettigheter i spesialist- og kommunehelsetjenesten». Representanter fra Kvinnslandutvalget vil redegjøre for sin innstilling. Kvinnslandutvalget har hatt som mandat å vurdere ulike organisasjonsmodeller for sykehus, herunder alternative modeller for hvordan staten kan organisere eierskapet til sykehusene.

Pasientrettigheter vil bli belyst både ut fra kommunenes og statens ansvar for eierskap og organisering. Er organiseringen og ansvarsfordelingen egnet til å sikre lik tilgang på tjenester av god kvalitet, samt tillit og sikkerhet i helsetjenesten? Hvordan er innholdet i pasientrettighetene og hvordan er praksis med hensyn til oppfyllelse av rettighetene?  Har vi oversikt og kontroll over kapasiteten i pasienttilbudet? Er det en skjult ventetid?  Hvordan ivaretas rettighetene til psykisk syke? Dette er spørsmål som vil bli belyst og drøftet på konferansen i 2017.

Oppdatert kunnskap om sentrale bestemmelser i helselovgivningen er viktig for at de ulike aktører og instanser skal fremme pasientrettigheter, og målsettingen om likeverdige tjenestetilbud og en helsetjeneste av høy kvalitet.  Derfor vil vi på konferansen gi en oversikt over nyheter og aktuelle problemstillinger i helsetjenesten.

Konferansen er en viktig møteplass og arena for kunnskap og kunnskapsutveksling om sentrale og aktuelle spørsmål helsetjenesten. I år som tidligere er målgruppen for konferansen helsepersonell og da primært leger, sykepleiere og psykologer, samt styremedlemmer i helseforetak, saksbehandlere i helsetjenesten, pasientorganisasjoner og ledere på ulike nivå både i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.

 

 

 

Kvinnsland-utvalget har levert: Må helseforetakene endres?

I 2015 ble det offentlige utvalget som skulle vurdere helseforetakene nedsatt, med Stener Kvinnsland som leder, tidligere direktør for Helse Vest og styreleder for nordens største sykehus, Oslo universitetssykehus og helse Stavanger, tidligere leder for Spekter, Lars Haukaas, forsatt i Spekter som har sterke interesser i en foretaksmodell, tidligere helminister Sylvia Brustad, som i samme periode hadde søkt stillingen som direktør for Sykehuset Innlandet, og en Rådmann som sitter i styre for et foretak (Helsenett) osv. Det er et utvalg med samlet sett sterke interesser for status q ev. å styrke makten i de regionale helseforetakene.

I dag leverte utvalget sin instilling. NOU 2016: 25. Utredningen inneholder noen interessante vurderinger.

Spørsmålet i dette innlegget er om den gir relevante innspill til endringer av dagens styringssystem for sykehusene.Min konklusjon er at utredningen har begrenset relevans. Flere problemsstillinger som må stilles og drøftes, er ikke omtalt. I utredningen tas det ikke utgangspunkt i målet med styringssystemet, som er tilretteleggelse for kjerneoppgavene i sykehus, det vil si pasientbehandling, god fordeling av helseressurser, samordning for gode pasientforløp.

Godt dokumenterte utfordringer nevnes ikke i utredningen. Den inneholder ingen diskusjoner av styringssystemet når det gjelder alvorlig svikt. Heller ikke det som var bakgrunnen for at Høyre ønsket å fjerne de regionale helseforetakene, den lange avstanden mellom klinikken og beslutningstaker og uklare ansvarsforhold, og som dermed er grunnlaget for utvalget. Utredningen har størst betydning ved at den synliggjør hvilke «virkelighetsoppfatninger» toppledelsen definerer og at den ikke forholder seg til relevante kilder.

Mandatet, som er tatt inn nederst i blogginlegget, var å vurdere modeller som kan muliggjøre nedleggelse av de regionale helseforetakene.

Fraværet av pasientperspektivet 

Hovedbudskapet i utredningen er, slik det pleier å være fra eier av helseforetakene, at det stort sett går bra med dagens styringssystem og med sykehusene etter helseforetaksreformen.

Derfor foreslås det kun justeringer i dagens modell. Konklusjonen fra flertallet er at det ikke er behov for store endringer, annet enn å fjerne sykehusstyrene, halvparten mener at sykehusene ikke lenger skal være selvstendig rettssubjekter. Begrunnelsen er sterkere styring ovenfra.

I et utvalg som skal vurdere styringssystemet for sykehusene, må det forventes diskusjoner om ulike styringsmodeller – og at de tar utgangspunkt i de oppgavene sykehusene har. Det er uklart hva som er utgangspunktet for utvalgets ulike vurderinger, da sykehusenes kjerneoppgaver i liten grad er omtalt.

Valget av temaer, kilder og vurderinger, virker bestemt ut fra andre motiver, en overordnet styringsideologi med mål om ytterligere samordning og sentralisering, uten at dette settes i et pasientperspektiv, og uten vurderinger av hvordan virksomheter med høy risiko må styres- og uten å nevne og å vektlegge-  den etterhvert solide dokumentasjonen på utfordringer i dagens system. Høies mål om å sette pasienten i sentrum, gjenfinnes ikke i utredningen.

Et overordnet spørsmål burde ha vært hvordan vi gjennom styringen av sykehusene kan oppnå et likeverdig, forutsigbart, sikkert og effektivt sykehustilbud til befolkningen på landsbasis i dag og fremover. Et mål må være at mer av de bevilgede ressurser går til pasientbehandling. Det er tilstrekkelig dokumentasjon på at andelen som går til pasientbehandling reduseres, til tross for økte behov og økte bevilgninger. Sykehusdirektører og andre har varslet om den negative utviklingen.

En utredning som ikke drøfter hvordan styringsystemet kan understøtte sykehustilbudet til befolkningen, har liten verdi, i hvertfall når målet er et effektivt og godt system. Det kreves ytterligere analyser dersom målet er å reversere utviklingen av et todelt helsevesen.

NOU 2016: 25, gir uttrykk for hvordan sentrale aktører tenker om helseforetaksmodellen og sykehusene, noe som har interesse.

Et offentlig utvalg bør vise interesse for- og bruke relevante kilder for oversikt over de viktigste målene for sykehusene, og systemet som skal styre. I denne utredningen vurderes sykhusene ovenfra ut fra et sett med parametre, der det viktigste mangler. Det kan også forklare hvilket perspektiv helseministre får på sykhusene, uansett partitilhørighet. Det går bedre. En ev. negativ spiral blir umulig å oppdage.

Nedleggelse av sykehus som selvstendige rettssubjekter 

Halvparten av utvalget, inkludert lederen, går et ytterligere skritt i retning av sentralisering og samling av makt til de regionale helseforetakene, ved å oppheve helseforetakenes posisjon som selvstendige rettssubjekter. Det vil si Tønnes kongstanke med helseforetaksreformen, som riktignok ble delvis redusert fra 2004.

Dette standpunktet er også stikk i strid med advarslene i forarbeidene til helseforetaksmodellen, dokumentert erfaring med modellen og med dokumentert erfaring med styring av risikovirksomheter.

Halvparten av utvalget foreslår mer av den medisinen mange peker på at gir alvorlige bivirkninger i dag, med utydelige ansvarsforhold. Forslaget kan leses i lys av at alvorlig systemsvikt i dag får store konsekvenser for pasientene som rammes, men ikke for beslutningstakerene. Et regionalt nivå ville aldri akseptert å ta systemansvaret for alle sykehus dersom de ordinære mekanismer med økonomisk risiko for alvorlige feil, fantes i dette systemet. Antakelig bør Norsk pasientordning revurderes, med sikte på å plassere ansvaret for preventive tiltak og beslutninger som kan redusere risikoen for pasienter.

I alle risikovirksomheter er det et «mantra» med tydelige ansvarsforhold. I helseforetakene kan mye tyde på at det er for lite oppmerksomhet om sikkerhet og ansvar.

For hvordan vurderes ansvarsforholdene i lys av all dokumentasjon på at beslutningstakere mangler oversikt over pasienttilbudet, og utviklingen, svikt i tilrettelegging for sykehustilbudet til befolkningen, og at det har skjedd en omfordeling av ressurser fra klinikk til økt administrasjon og byråkrati?

Utvalgets konklusjonene om ytterligere tilsløring av ansvarsforhold, da det er et regionalt team som treffer avgjørelser, er ikke overraskende sett hen til roller, interesser og ansvar, og den informasjonen utvalget fikk tilgang til.

Dette forslaget fører til at de lange beslutningslinjene som eksisterer i dag, forlenges ytterligere. Og hva blir sammenhengen mellom ansvaret i de regionale teamet og pasientbehandlingen?

Forslaget virker lite gjennomtenkt, tatt i betraktning dagens utfordringer, men kan virke fornuftig i en virkelighet, der målet er samordning i budsjetter, og ikke tilrettelegging for et best mulig pasienttilbud med de ressurser som kan benyttes.

En del av begrunnelsen til utvalget er at lederen skal få økt innflytelse på regionsnivå, illustrerer virkelighetsforståelsen og problemet i dag, med for stor makt på regionsnivå, for langt fra klinikken.

Det er flere symptomer på maktkonsentrasjon og mangel på åpenhet, en faktor er ansattes ytringsfrihet. Ansattes ytringsfrihet skal bidra til at situasjonen i sykhusene kan debatteres. Dersom virkeligheten defineres ovenfra, fjernt fra det som oppleves der tjenestene gis, kan det tas lang  tid før alvorlig svikt avsløres. Det foreligger mye dokumentasjon på at belastningen med å si i fra for ansatte er blitt for høy, jf. rapport fra FAFO 2016. 

Et hovedproblem i dagens styringsideologi og system, er lite oppmerksomhet om kjerneoppgavene som skal løses i sykehus på beslutningstakernivå, og at sykehus ikke styres som risikovirksomhet. Det krever nær og stedlig ledelse, og «hands on» beslutninger. Vi bør gå i motsatt retning, med et tydeligere personlig ansvar for systemet hos toppledere.

Sykehusene må få tydeligere ansvar 

Det ble advart mot maktkonsentrasjon og ansvarspulverisering, da helseforetaksordningen ble utmeislet. I proposisjonen ble det satt som en forutsetning at sykehusene skulle ha et tydelig ansvar for pasienten og tilstrekkelig handlingsrom for å ta dette ansvaret, og med et tilsvarende og tydelig skille opp mot de regionale helseforetakene (se Ot. prp. nr. 66 (2000-2001, se s. 19 flg). «Reformen baseres på to hovedelementer: At staten overtar eierskapet til de fylkeskommunale sykehusene og øvrige virksomheter innenfor spesialisthelsetjenesten(…) At virksomhetene organiseres i foretak. Dette innebærer at de blir organisert i egne rettssubjekter og således ikke er en integrert del av den statlige forvaltning.»

Argumentet for å innføre en helseforetaksmodell var langt på vei mulighetene for å ansvarliggjøre sykehusene:  «Departementet legger vekt på at myndighets- og ansvarliggjøring av sykehusene best kan oppnås gjennom foretaksorganisering. Dette tiltaket er i seg selv en viktig del av begrunnelsen for statlig eierskap.»

Dette skillet er gradvis utvisket og fører til ansvarsskyvninger, og legger grunnlag for å diskutere om det er forsvarlig å opprettholde en helseforetaksmodell. Antakelig ikke. Det har to dimensjoner. Konsentrasjon av makt gir risiko for ikke-transparente forhold, maktmisbruk, at politiske beslutninger treffes administrativt, og for illojalitet til lovgiver og for korrupsjon. En foretaksmodell uten tydelige ansvarsforhold, innebærer en stor risiko for systemsvikt.

Det må gis tilstrekkelig myndighet til sykehusene dersom det skal oppnås klare og reelle ansvarsforhold. Sett hen til at sykehus er risikovirksomheter, er det avgjørende med klare ansvarsforhold. Det å flytte beslutningsmyndihet oppover, lengre fra klinikken, minner om tidligere tiders delegeringsregime mellom leger og andre yrkesgrupper, som påviselig bidro til uklarheter.  Enhetene det skal tas ansvar for må være oversiktlig i størrelse og innhold, og antakelig mindre,  dersom det skal være mulig å ta ansvar.

Sammenhenger mellom tilbudet til befolkningen og styringssystemet – bruk av dokumentert kunnskap  

Mandatet besvares ikke. Flere spørsmål ubesvart, uten at det er kommentert fra utvalget.

Hvorfor utvalget ikke diskuterer eller vektlegger et styringsystem som er i stand til å skaffe seg oversikt over pasienttilbudet, bidra til lokal tilrettelegging, reell ansvarsplassering nær pasienten, redusere risiko i pasientbehandling, er uvisst.

Det burde vært sentrale temaer når systemet skal vurderes. Da må dagens kunnskap benyttes.

I flere rapporter, saker og i undersøkelser, blant annet av SINTEF, FAFO, Dnlf, Riksrevisjonen, Helsetilsynet, i tillegg til de mange enkeltesakene i media, senest høsten 2016 om ulovlige overgrep i psykiatrien ved bruk av belter. Riksrevisjonen nevnes i en setning, men den kunnskapen Riksrevisjonen har opparbeidet, gjennom sine undersøkelser av helseforetakene, benyttes ikke. Kunnskapen fra Statens helsetilsyn og Helsedirektoratet, benyttes heller ikke. Heller ikke de mange bekymringsmeldinger som er sendt.

Media-saker er blitt en viktig kilde. De tar noe av arbeidet som skulle ligget i eierstyringen og i helsebyråkratiet, og skaffer oversikter over alvorlige svikt, også i styringssystemet, altså om mer enn enkeltsaker. Enkeltsaker kan også ha betydning.

Med et lukket styringssystem som i liten grad er i dialog med omverden, blir media viktig. Dersom  styringssystemet selv hadde denne oversikten, og ga informasjon om det,  slik vi burde forventet med et offentlig sykehussystem med betydelig ressursbruk på administrasjon, hadde medias rolle vært mer begrenset.

Media har avslørt at styringssystemet ikke har tilstrekkelig oversikt over behandlingstilbudet og ikke nok oppmerksomhet om tilretteleggingen, som  VG har dokumentert vedrørende bruk av tvang og remmer ved landets sykehus. AHUS-skandalen, med et overfylt sykehus og mange skader innmeldt til NPE (100% økning), ble også omtalt i media, før helseminister Jonas Gahr Støre krevde endringer. Vestre Viken saken, som påtalemyndigheten betegnet som alvorlige straffbare brudd på pasientrettigheter, i en lang periode over seks år, ble omtalt i media. Det samme gjelder OUS-sakene, alle venteliste-trikse saker m.m. Venteliste-triksing er også tema etter lovendringen i 2015.

I utredningen er ikke disse sakene nevnt. Mener utvalget at alle disse sakene ikke har verdi når styringsystemet skal vurderes?

Alvorlig svikt brukes ikke for læring og endring

Det at gjentatte systemsvikt, mangel på offentlig innsyn, ikke er med i vurderingene, gjør denne utredningen lite relevant når styringssystemet skal endres. Det er to viktige faktorer som begrunner vesentlige endringer.

En grunnleggende bekymring er at vi har fått et styringssystem som styrer seg selv gjennom retorikk uttad , og beslutninger bak lukkede dører, noe denne utredningen også an være en indikasjon på. Uttalelsen fra lederen for Helse vest, som utfordret helseministeren med å hevde at de regionale helseforetakene skal bestå, bidrar i dette bildet av hvordan makten er konsentrert. Beslutningsforum er et eksempel på at politiske avgjørelser tas administrativt. Det uformelle organet har lagt opp til en kostbar om omfattende saksbehandling, uten å ha fått tildelt offentlig myndighet.

En annenvesentlig svikt er at systemet ikke bruker kritikk og svikt, som grunnlag for læring og endringer. Kritikk avfeies og alvorlig svikt i sykehusene gjør angivelig lite inntrykk. Kunnskap om hvordan situasjonen i pasienttilbudet er – og utvikles, virker uønsket i alle sammenhenger. Definisjonsmakten ligger hos noen få, og virker å være upåvirkelig.

Utredningen blir lite relevant som grunnlag for endringer – veien videre

Utvalgets tilnærminger, gjør utredningen lite relevant som grunnlag for å videreutvikle styringssystemet, først og fremst som følge av at de sentrale spørsmålene ikke belyses eller drøftes. I utredningen er det noen temaer som kan være aktuelle, men problemsstillingene og diskusjonene er fraværende.

De mange dissensene kan fortelle om uenighet innad, men vi vet lite om hvordan representantene vurderer de problemsstillinger som ikke er med. Hvorfor har ikke utvalgsrepresentantene bedt om nærmere utredning av sentrale spørsmål, eller har de det?

Utredningen viser at det er et stort sprik mellom hva som er skrevet om problemene i helseforetakene og utredningen.

I utredningen nevnes noen spørsmål, samtidig som de avfeies. Departementet har i mandatet bedt om at utvalget vurderer om styringssystemet ivaretar behovet for demokratiske prosesser.  Utvalget konkluderer med å vise til samarbeid mellom ansatte og arbeidstakere, uten å drøfte offentlig innsyn, nivå for beslutninger, informasjon overfor Stortinget. Det kan ikke tolkes på annen måte enn at utvalget heller ikke har besvart dette spørsmålet i mandatet.

Som premiss for utredningen, slås det fast at pasienttilbudet er godt. Det vises til lovendringen som trådte i kraft 1. november i 2015, ja hva sier den om de faktiske forhold? I tillegg hevdes det at ventetiden er kortere. Det er ikke brukt noe på plass på å problematisere hvordan rettigheter virker og etterlevelse, og på pasientgrupper som må vente lenge og som opplever lite kontinuitet i helsehjelpen, som kronisk syke barn, eldre med sammensatte lidelser, psykisk syke, om korridorpasienter, og reinnleggelser. Situasjonen med høyt belegg, og lavt antall sengeplasser ift anbefalinger fra OECD, er heller ikke nevnt.

En annen premiss for utredningen, som kun er et retorisk poeng, er at ansatte stort sett er fornøyd. Det står ingenting om de er fornøyd med det utvalget skal vurdere, styringssystemet, utviklingen av pasienttilbudet de siste årene. Dersom utvalget skulle brukt ansattes vurderinger som en premiss, noe som burde vært vurdert som relevant, skulle det vært gjort en kartlegging av om ansatte mener dagens styringssystem fremmer pasienttilbudet. Noen organisasjoner har gjennomført slike kartlegginger.

Utredningen kan gi oss et bilde av sykehusene ser ut fra toppen, fra departementet og de regionale helseforetakene, noe som i seg selv er et interessant bidrag når endringer skal vurderes. Den forteller oss noe om hvordan kilder benyttes, som Riksrevisjonen og Helsetilsynet, og at mediaoppslag ikke fører til spørsmål om noe ikke fungerer i dette systemet.

Regjeringen har ikke fått det den har bedt om, en utredning og vurdering av alternativer til de regionale helseforetakene som tar utgangspunkt i de faktiske utfordringer. Regjeringen trenger et annet grunnlag for sine vurderinger.

——————————————————————-

 Utvalgets mandat                                                       

Mandat

Utvalg som skal utrede ny organisering av eierskapet til spesialisthelsetjenesten

Bakgrunn

Helseforetaksmodellen ble innført 1.1.2002 (Ot. prp. nr. 66 (2000-2001)) og har siden da lagt rammene for den statlige styringen av spesialisthelsetjenesten. På bakgrunn av praktiske erfaringer og tilpasninger i løpet av de første ti årene med modellen, ble det med bakgrunn i Prop. 120 L (2011-2012) vedtatt enkelte endringer helseforetaksloven med ikrafttredelse 1.1.2013.

Intensjonene med helseforetaksmodellen

Helseforetaksreformen var basert på to hovedelementer:

– At staten overtok eierskapet til de fylkeskommunale sykehusene og øvrige virksomheter innenfor spesialisthelsetjenesten – det offentlige eierskapet ble samlet på statens hånd.

– At virksomhetene ble organisert i foretak. Den offentlige eide spesialisthelsetjenesten er således ikke en integrert del av den statlige forvaltningen. Overordnede helsepolitiske mål og rammer fastsettes av staten og ligger til grunn for styring av foretakene. Staten har et helhetlig ansvar for spesialisthelsetjenesten med både myndighetsansvaret, finansieringsansvaret og eierskapet på en hånd.

En vesentlig begrunnelse for å organisere sykehusene som helseforetak var at de i større grad skulle bli myndiggjort. Det ble forutsatt at eierstyringen skulle konsentreres om overordnede forhold. Sykehusledelsen skulle gis autoritet til å kunne gjennomføre det offentlige oppdraget. Klarere roller og ansvar skulle sette ledelsen i helseforetakene i stand til effektivt å ta beslutninger om styringsmessige forhold etter å ha fått belyst faglige og andre innspill fra ulike profesjoner og aktører. En av hensiktene med foretaksorganisering var å redusere muligheten for spill og dermed understøtte ledelsesautoritet, slik at det politisk styrte offentlige oppdraget kunne følges opp.

En viktig intensjon med reformen var videre å styrke den nasjonale politiske styringen og ta sterkere styringsgrep i forhold til helsetjenestens struktur blant annet gjennom funksjonsfordeling. Samtidig skulle de enkelte virksomhetene få større ansvar og frihet innenfor de rammene og strukturen som ble bestemt. Denne rolledelingen skulle legge grunnlaget for sterkere politisk styring på områder der viktige samfunnsmessige hensyn skulle ivaretas.

Et annet argument for foretaksorganisering var knyttet til statens mange roller; både som driftsansvarlig, myndighet, eier, finansieringsansvarlig og som tilsynsmyndighet. Når sykehusene og selve driften skilles ut fra forvaltningen, som selvstendige rettssubjekter med egne styrer, blir det større organisatorisk avstand til de andre rollene staten har. Dette skulle gi større tillit til at rollene ikke glir over i hverandre på uheldige måter.

Et siste argument var at regnskapsloven forplikter foretakene til å ta hensyn til kostnadene ved bruk av kapital i planleggingen av virksomhetens totale forpliktelser.

Helseforetaksmodellen innebærer at de regionale helseforetakene og helseforetakene er egne rettssubjekter. Dette setter rammer for hvordan politiske føringer og øvrige styringskrav kommuniseres og i hvilken grad og hvordan det kan gripes inn i virksomhetens drift. Departementets eierstyring skal ta utgangspunkt i statens eierskapspolitikk jf. Meld. St. 27 (2013-2014) Et mangfoldig og verdiskapende eierskap, og da særlig statens prinsipper for god eierstyring (jf. eierskapsmeldingen s. 66-67) og samtidig ivareta rammer og mål som Stortinget fastsetter bl.a. gjennom budsjettvedtak og lovgiving. Eierstyringen skjer gjennom fastsetting av vedtekter, oppnevning av styremedlemmer og vedtak i foretaksmøter. Departementets oppgavestyring skjer gjennom et oppdragsdokument der staten som oppdragsgiver/bevilgningsmyndighet setter vilkår for tildeling av bevilgningen. Styret har det øverste ansvaret for forvaltningen av foretaket, og skal blant annet sørge for at denne skjer i henhold til vilkårene i oppdragsdokumentet og vedtak fattet av foretaksmøtet. De regionale helseforetakene er sentrale instrumenter til å gjennomføre regjeringens politikk knyttet til spesialisthelsetjenesten. Helseforetaksloven § 30 angir begrensninger i styrets beslutningskompetanse ved at foretaksmøtet treffer vedtak i saker som antas å være av vesentlig betydning for foretakets virksomhet eller løsningen av fastsatte målsettinger eller oppgaver. Statsråden har således betydelige styringsmuligheter. Dersom organisering av foretak benyttes må imidlertid bruken av direkte styringsinngrep avveies mot statens prinsipper for god eierstyring ut fra hensynet til å oppnå en effektiv og målrettet bruk av ressursene i spesialisthelsetjenesten.

Erfaringer med helseforetaksmodellen

I løpet av 14 år etter at helseforetaksmodellen ble innført, har det skjedd betydelige strukturendringer i den statlig eide spesialisthelsetjenesten. Sykehusene er nå organisert i 20 helseforetak. I tillegg er sykehusapotekene og regionale og nasjonale støttefunksjoner organisert som helseforetak, ansvarlige selskaper eller aksjeselskaper. Gjennom funksjonsog oppgavefordeling er det gjennomført betydelige omstruktureringer av tjenestetilbudet og det er foretatt investeringer i bygg, utstyr og IKT. Etter flere år med underskudd har helseforetakene i de senere år hatt overskudd. Det har siden helseforetaksreformen i 2002 vært både faglig og politisk debatt om ulike sider ved denne styringsmodellen. Sentrale problemstillinger som har vært diskutert er:

– Om modellen legger til rette for tilstrekkelig nasjonal samordning og utjevning av forskjeller i kvalitet og effektivitet mellom regioner og mellom helseforetak og sykehus.

– Om det er tilstrekkelig klarhet i roller mellom nivåene, og tilstrekkelig demokratisk legitimitet knyttet til vanskelige beslutninger i helseforetakene.

– Om det er riktig balanse mellom de regionale helseforetakenes beslutningsmyndighet og det politiske ansvaret for disse beslutningene.

– Om foretaksmodellen sikrer tilstrekkelig grad av politisk styring, herunder tilstrekkelig involvering av Stortinget i sentrale beslutninger. Det er gjennomført flere evalueringer (i 2005-2006) og senest i 2012. Det ble gjort endringer i helseforetaksloven fra 1.1.2013 (Prop. 120 L (2011-2012).

Mål og rammer for organisering av eierskapet til spesialisthelsetjenesten

Befolkningen skal sikres likeverdige tjenestetilbud med god kvalitet gjennom effektiv utnyttelse av ressursene som Stortinget stiller til disposisjon. Eierstyring er ett av flere virkemidler i den helhetlige politiske og strategiske styringen av spesialisthelsetjenesten. Staten er myndighet og styrer gjennom bl.a. lover, forskrifter og andre myndighetsvedtak. Staten finansierer spesialisthelsetjenesten og stiller vilkår for tildeling av Stortingets bevilgning i oppdragsdokumentet. Eierstyringen og organiseringen av eierskapet skal understøtte den nasjonal politiske styringen for å oppfylle målsettingene i spesialisthelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven m.fl.

Utredningen av hvordan eierskapet best kan organiseres må også ta høyde for de styringsmessige tiltakene som vil følge av Stortingets vedtak ved behandling av nasjonal helse- og sykehusplan, jf. at regjeringen vil fremme et forslag til en slik plan høsten 2015.

Utvalget skal

  1. Gi en kort beskrivelse og vurdering av erfaringene med helseforetaksmodellen og kort redegjøre for andre lands erfaringer med organisering av eierskap til sykehus.
  2. Med utgangspunkt i pkt. 1 – utrede alternative modeller for hvordan staten kan organisere sitt eierskap til og innrette eierstyringen av foretak som tilbyr spesialisthelsetjenester og gi tilrådning om valg av modell. Med foretak menes selvstendige rettssubjekter med styrer. Utvalget skal blant annet vurdere følgende alternativer: a) avvikling av de regionale helseforetakene og ha færre helseforetak enn i dag direkte underlagt departementet b) opprettelse av et eget direktorat til erstatning for de regionale helseforetakene c) opprettelse av et nasjonalt helseforetak til erstatning for de regionale helseforetakene d) eventuelle andre modeller for organisering av spesialisthelsetjenesten. For alle modeller må utredningen omfatte: – konsekvenser for statsrådens konstitusjonelle og politiske ansvar – hvem som skal ha det rettslige ansvaret for å sørge for at befolkningen i et gitt geografisk område tilbys spesialisthelsetjenester, herunder planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tilbudet – konsekvenser for styringsstruktur, herunder effektivitet i beslutningsprosesser og samsvar mellom myndighet og ansvar – eierskap til og forvaltning av bygg I vurderingen av de ulike alternativene skal utvalget, i den grad det kan forventes å være forskjeller mellom modellene, legge vekt på konsekvensene for: – målet om effektiv utnyttelse av ressursene; mest mulig til pasientbehandling, minst mulig til byråkrati – økonomistyring og kontroll – samordning og ressursutnyttelse mellom sykehus (f.eks. mellom universitetssykehus og andre sykehus), mellom behandlingsinstitusjoner med ulikt eierskap (bl.a. offentlige eide sykehus, private helseinstitusjoner med driftsavtale, 4 private helseinstitusjoner med kjøpsavtale og avtalespesialister) og med den kommunale helse- og omsorgstjenesten – pasienters, brukeres, kommunenes og andre berørtes innflytelse på tjenestetilbudet
  3. Vurdere inndelingen i helseregioner og antall helseforetak i lys av de alternative modellene for organisering av eierskapet.
  4. Vurdere økonomiske, juridiske, administrative og samfunnsmessige konsekvenser av forslagene. Utvalget skal legge dagens prinsipper for finansiering av spesialisthelsetjenesten til grunn, men vurdere, gitt disse prinsippene, hvilke behov for endringer i finansieringssystemet som utløses av de alternativene modellene.
  5. Utarbeide risikoanalyser for implementering av modellene.

Dette skal bl.a. inkludere konkrete vurderinger av risiko knyttet til tilgang til/tap av kompetanse, redusert pasientbehandling, effekt på pasientsikkerhet og beredskapsevne, behov for tilpasning av IKT-systemer og annen kritisk infrastruktur, samt evne til å opprettholde kostnadskontroll.

Tidsramme:

Utvalget skal legge fram sin tilrådning (NOU) innen 1. desember 2016.

 

Bør Helsetilsynet ha ansvar for alternative utøvere?

fullsizerender-jpg-alterna

NRK har omtalt en sak med en enke som opplevde at ingen tok ansvar for å undersøke hva som forårsaket hennes ektefelles dødsfall i sykehus. Jeg uttalte meg på generell basis om rettslige ansvarsforhold dersom personer blir skadet i forbindelse med alternativ behandling, som du kan lese her.

I denne saken døde pasienten på sykehus. Det inntrådte en meldeplikt for sykehuset til politiet, for «unaturlig dødsfall» etter helsepersonlloven § 36 jf. § 16, og til Statens helsetilsyn etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a. Tidligere skulle disse meldingen sendes Fylkesmannen som skulle undersøke dødsfallet, sammen med politiet. Etter dødsfall i sykehus, bør det være et system for å få klarhet i dødsårsaken. I denne saken er det ikke tilstrekkelig undersøkt. Fylksmannen bør ha et ansvar for å igangsette undersøkelser av unaturlig dødsfall, sammen med politiet, når det skjer i helsetjenesten.

Et annet spørsmål er om det bør være helsetilsyn med alternative behandlingbransjen. Da må flere forhold vurderes, både hvilke oppgaver staten kan påta seg og bør påta seg. I Norge som i andre land, er det valgfriheten for den enkelte som begrunner etableringsfriheten, og at den enkelte står fritt til å bruke behandlere også utenfor helsetjenesten. En side ved denne friheten, er at de som bruker tjenstene selv må undersøke tilbudene.

Det er vanskelig å ha et statlig tilsyn med en bransje som er så mangfoldig, fordi det vil være andre kriterier, og kriterier som ikke kan passé på de store variasjonene i behandlingstilbudene. Statens rolle kan dessuten oppfattes som at metodene er undersøkt og godkjent.

Alternative utøvere er ikke ansvarsfrie dersom personer påføres skade. Den som blir utsatt for skade og deres pårørende, må ta initiative til å få «opplyst» hva som har skjedd, og til å politianmelde forholdet, eller kreve erstatning.  Lov om alternative behandling er en straffelov. Ved overtredelse av straffebudene i denne loven eller i den alminnelige straffelov, må forholdet politianmeldes. Fylkesmannen eller Helsetilsynet kan bidra med politianmeldelser av forhold de blir kjent med. I kommentarutgaven til loven, går jeg gjennom innholdet i loven og hvordan den skal forstås i lys av de rettsavgjørelser vi har og forarbeider. Se her.

Det er rettslige skranker for hvilke metoder alternative utøvere kan benytte og for hvilke sykdommer de kan behandle. I tillegg stilles det strenge krav til hvordan virksomheten markedsføres.

En person som blir skadet i forbindelse med alternative behandling, utenfor helsetjenesten, kan starte med å ta kontakt med utøveren, for å få en forklaring på det som har skjedd og gjøre vedkommende oppmerksom på skaden. Samtidig kan det stilles spørsmpl om behandleren har forsikring, og ev. med krav om erstatning dersom skaden fører til et økonomisk tap. Dersom en person mener at behandleren har brutt loven, kan forholdet politianmeldes. Det er  mulig å legge inn et erstatningskrav sammen med politianmeldelsen.

Etter min vurdering, må bransjen selv bidra til å rydde opp. Jeg er overrasket over at ikke organisasjonene i større grad bruker de verktøy de har fått med registerordningen. Noen sier at de ikke ønsker å bruke denne ordningen med henvisnig til at de vil ha autorisasjon. Vilkårene for at grupper skal få autorisasjon står i helsepersonelloven.Et utviklingstrekk når det gjelder helsepersonellgrupper, er at de har stilt krav til egne medlemmer, utarbeidet vilkår for utdanning og spesialistutdanning, og etiske regler. Dette grunnlaget har hatt  betydning for autorisasjonsordningen, hvem som omfattes og hvordan de er regulert. Alternativ behandlingsbransjen består av mange ulike organisasjoner og utøvere. Bransjen bør arbeide med dokumentasjon på metoder, regler for utdanning og  yrkesutøvelse som vilkår for medlemsskap, og dokumentasjon på hvordan organisasjonene arbeider overfor egne medlemmer, i samsvar med registerordningen. Det at mange ikke benytter registerordningen er et symptom på variasjoner i hvordan organisasjoner arbeider og i medlemsmassen.

Dersom alternative behandlingsmetoder benyttes innenfor helse- og omsorgstjenesten, er behandleren normalt regnet som helsepersonell i henhold til helsepersonelloven § 3, og dermed underlagt det offentlige helsetilsynet.

Valget mellom behandlingstilbud til befolkningen og nødvendige sykehusbygg

Et systemproblem i dagens styring av helseforetakene er at kapasiteten i behandlingstilbudet ikke tilpasses behovene, men blir en «restkategori» når andre kostnader er trukket ut. Det sjongleres med kapasiteten, bemanningen og kvaliteten i behandlingstilbudet for å «rydde plass» til nødvendige sykehusbygg. Hvor kritisk kapasiteten er innenfor noen fagområder er det vanskelig å få oversikt over, dette til tross for at «sørge for» ansvaret betyr en rettslig forpliktelse til både å ha oversikt over kapasiteten i sykehus og nødvendige spesialisttilbud. Styrene og ledelsen bruker ikke dette som et parameter for styring, dersom vi skal legge styrereferatene til grunn. Når sykehusene samtidig slipper den økonomiske risiko for uforsvarlig organiseringen, som Norsk pasientskadeordning har tatt over, kan risikoen bli langt høyere enn det som kan aksepteres.

Ved alle nye bygg, er det et valg mellom behandlingstilbud og bygg. Store investeringer, som kanskje gjøres hvert 50 år, tas ved å kutte i kapasiteten, og jo større bygg jo større kutt. Tilsynelatende vurderes ikke risiko med utgangspunkt i situasjonen før det kuttes. 

Det har dessuten vært en overdrevet tro på effektiviseringsgevinster ved å drive størst mulig. I Oslo har vi det største sykehuset i Norden. Med toppstyring blir det mange trinn fra der pasienten behandles til beslutningstakere som fordeler ressurser og legger rammene for kapasiteten. Risikovirksomheter kjennetegnes av god oversikt over risiko og systemer for oppfølgning. Det må vurderes hvordan helseforetakene med sitt topptunge styringssystem kan bli i stand til å begrense risiko og hva som er «kritisk» størrelse og «kritisk» avstand for reell ansvarsplassering.
Planer om nye sykehusbygg vekker begeistring, men det informeres i liten grad om hvilke veivalg som må tas og om virkningen av et slik vedtak. 

Eksperter har advart i mange saker og sammenhenger, om hvordan kapasiteten reduseres som følge av kutt år etter år, men tilsynelatende er ikke denne informasjonen tilgjengelig. Seniorrådgiver i Sintef Tarald Rohde ga 12. oktober 2016 sine analyser av den gigantiske sykehusbyggingen i Oslo (DN). Han hevder det vil føre til «en ørkenvandring som lar ventelisteproblemer og personellmangel leve videre». Det kommer ikke frem i de vedtakene som er truffet i styrene for Oslo Universitetssykehus (OUS) og Helse Sør-Øst (HSØ), som begge ga tilslutning til planene om store investeringer i nye sykehusbygg. Virksomheten ved Ullevål skal legges ned på sikt – og erstattes med et nytt storsykehus på Gaustad. Ullevål er i dag Norges største traumesykehus.

Rohde uttaler: «Som samfunnsøkonom og sykehusforsker kan jeg imidlertid ikke se at planen verken er realistisk eller fremtidsrettet.» Som forsker med interesse for governance, styring og fovaltning, stiller jeg spørsmål ved hvorfor ikke det er tilstrekkelig beslutningsgrunnlag for beslutninger som berører svært mange og omfatter milliarder av kroner og hvorfor ikke risiko ift pasienttilbudet, kalkyler, og alternativer, følger styresaker. Det siste er at systemet ikke «lærer» av feil. Det er nok erfaring og dokumentasjon, både med omstillinger og sammenhenger mellom bygg og kapasitet, fra  St. Olav, Ahus, og mange år med en uforutsigbar situasjon med høy risiko ved Oslo sykehusene. Det er vanskelig å forestille seg hvordan dette virker og hvordan det fortsetter år etter år, med sløsing og forhøyet risiko. Vi har fått et nytt styringsfenomen i norsk forvaltningen, innenfor et område som er svært viktig for befolkningen.

Måten Oslo sykehusene ble omstilt på, skjedde til tross for klare råd fra eksperter om risiko som måtte håndteres, og med en vedvarende vanskelig økonomisk situasjon. Det gjorde ikke inntrykk på beslutningssystemet som turet frem, noe som siden er godt dokumentert av Riksrevisjonen og andre. Det som sjelden trekkes frem er at et stort antall pasienter ble direkte skadelidende, ved Ahus, Vestre Viken og ved OUS, og at det mange steder er vanskelige arbeidsvilkår for de som skal møte pasientene. Et beslutningssystem som ikke har tilstrekkelig oversikt over – og interesse for – kjerneoppgavene, er et farlig system. En annen dimensjon er hvordan myndigheten er fordelt, og hvordan et system med offentlig finansiering og offentlig tjenester, kan styres politisk.

Nå er planen at det nye 87 000 kvadratmeter store sykehuset bygger, skal sentralisere mange funksjoner. Hvilken kunnskap foreligger om slik sentralisering i en risikovirksomhet?

Og hvordan oppnås det ressurser til dette nybygget. Rohdes vurdering er at sjansene er små for at sykehuset vil bli bygd fordi det krever investeringer av en størrelse som det trolig ikke vil finnes penger til. Hva blir da alternativet, og hvordan virker planene om nybygg på mulighetene for å løse dagens og morgendagens problemer?

I dag er kapasiteten kritisk lav flere steder i dette systemet, det mangler fagpersoner, og sykehuset har landets lengste ventetid. VI snakker om sykehus som tidligere var spydspisser for spesialisert og moderne medisin, som Radiumhospitalet og Rikshospitalet. Og hvilke lokaler tilbys alvorlig syke pasienter og helsepersonell som møter pasientene hver dag.

Hvor realistiske er planene? Tidligere direktør Siri Halten måtte trekke seg ra det regionale helseforetaket ikke aksepterte planen om vel 17-18 milliarder i 2011, i «Arealutviklingsplan 2025». (http://docplayer.no/3081249-Oslo-universitetssykehus-arealutviklingsplan-2025.html).

Aker ble nedlagt uten nødvendige analyser av kapasitet, og pasientgrunnlaget ble flyttet til overfylte AHUS. Med denne overflyttingen ble antallet innmeldte skadesaker fordoblet fra ett år til annet, og VG hadde en serie med saker som fortalte om konsekvenser for pasienter som ikke fikk seng og om skader. Etter hvert ble det også dokumentert hvordan First house ble brukt til omdømmebygging. Det manglet ikke på vurderinger av risiko, konstruktive forslag om å benytte «virksomhetsoverdragelser» osv., men det var ingen lydhørhet. Tilsynelatende treffes svært viktige beslutninger uten nødvendig beslutningsgrunnlag, gang på gang.

I dag synes det klart for flere at Aker ikke skulle vært nedlagt og bør gjenåpnes, for å unngå fortsatt sløsing med ressurser. Lofthus er blitt direktør i Helse Sør-Øst, og har hatt ansvaret for premissene for vedtaket.

Bjørn Erikstein og Cathrine Lofthus overtok etter hvert ledelsen for Oslo sykehuset. Erikstein hadde tidligere vært direktør i Helse Sør, og siden ansatt i departementet. De la Hatlens planer i skuffen, og formulerte Campus Oslo. Kostnadene ble brått doblet, og estimert realiseringshorisont økte også drastisk. Det ble brukt store ressurser på utredning. Det lå i kortene at dette var av en annen dimensjon enn motivasjonen for å slå sammen sykehusene i Oslo og kunne ikke få gjennomslag. I januar 2016 ble forslaget estimert til 38 milliarder kroner, og omfatter omleggingen og «å flytte Ullevål sykehus». OUS skal bygge nytt lokalsykehus på Aker, pusse opp og bygge nytt på Radiumhospitalet, og å etablere en ny sikkerhetsavdeling for psykiatriske pasienter.

I dette anslaget var ikke milliardbeløpet til en sikkerhetsavdeling med. Da forslaget kom til styret i HSØ på forsommeren var prisen brått halvert, til 20 milliarder kroner. Men ikke oppgavene. Er dette lek med tall? Det kan forventes at estimater gjøres på et realistisk og opplyst grunnlag.

Sammenslåingen av sykehusene i Oslo har medført en ny form for sårbarhet i sykehustilbudet, som vi ikke har hatt tidligere. I tillegg til hvordan driften har blitt påvirket år etter år, med en negativ spiral, mange har kalt det år med «vanskjøtsel» som har gjort stor skade, viser sårbarheten seg med styringssystemet, at det ikke fungerer. Med det nye vedtaket er det lite som peker i retning av at denne utviklingen, snus.

Det foreligger nå solid dokumentasjon på feilberegninger av sammenslåingen, og av kapasitetsberegninger, og at de kalkulerte stordriftsfordeler og gevinstrealisering ved å slå sammen sykehus som allerede er i største laget, i beste fall var naive. Skal vi fortsette å eksperimentere med sykehustilbudet i landet eller tar noen ansvar for at vi får et system som er i stand til å ta dette ansvaret?

 

 

 

 

 

Riksmekling med bismak – hvem tar ansvar for arbeidsmiljøet?  

Akademikerne/Legeforeningen og Spekter mekler på overtid og vi får om noen timer svar på om det blir landets andre store sykehuslege/akademikerstreik, sett bort fra streiken ved Lovisenberg i forbindelse med overgangen  fra Virke til Spekter i 2008. 

Den første streiken var i 2007, og handlet om arbeidstid og sosiale bestemmelser. Det var to år etter konflikten om hemmelige protokoller i 2005, med flytting av sosiale rettigheter. De hemmelige protokollene endte i Arbeidsretten, med seier for Akademikerne/Legeforeningen, men med andre konsekvenser. Som Arbeidsretten kommenterte, slike protokoller skal ikke brukes i norsk arbeidsliv.

For to år siden, i 2014, var partene også i Riksmekling. Da var arbeidstid tema, at vaktbelastningen var for høy,  og krav om faste stillinger. I flere år hadde Legeforeningen dokumentert uheldige virkninger av at halvparten av sykehuslegene var midlertidig ansatt, i snitt til de er 41 år gamle. Resultatet av Riksmeklingen var at faste stillinger skulle innføres, mot noe større fleksibilitet for arbeidsgiver mht arbeidstid.

Et utviklingstrekk de siste ti årene, er at arbeidstakersiden må benytte hovedoppgjørene til å beskytte seg mot negative endringer press arbeidsvilkårene og til å kreve arbeidsvilkår andre i samfunnet får automatisk og tar for gitt, som faste stillinger. Det bør analyseres nærmere.

Hvorfor måtte leger forhandle om faste stillinger i et hovedoppgjør? Faste stillinger er noe en ansvarlig eier ønsker og tar ansvaret for, slik at det kan skapes stabilitet og grunnlag for et godt arbeidsmiljø. Faste stillinger har betydning for tryggheten til pasienter, at helsearbeidere våger å si ifra om risiko i pasienttilbudet uten å risikere å ikke få forlenget et vikariat, ev. å måtte avbryte et løp mot spesialistgodkjenning. Kostnaden med å ta ansvar blir for stor. Tilbake til spørsmålet: dette hører ikke hjemme i et hovedoppgjør. At det havnet der gir viktig informasjon om personalpolitikken i helseforetakene.

I årets mekling handler det om arbeidstid, og vaktbelastning i de tre siste månedene av kvinners svangerskap. Lite tyder på at det er mulig å finne en løsning. Det blir streik. 

I Norge skal arbeidsmiljøloven sørge for at arbeidsgivere tilrettelegger for et godt arbeidsmiljø. Derfor har  alle arbeidsgivere fått begrenset sin styringsrett av arbeidsmiljølovens vern og ytre grenser for arbeidstid. Det er ikke spesielt for sykehusene. 

Det som skiller sykehusene fra andre arbeidsplasser, er behovet for vakt og de vide rammene for arbeidstimer legene har, som kollektivt avtalt unntak fra arbeidsmiljøloven. Kombinert med et personlig ansvar for pasienter.Det kollektivt avtalte unntaket har en historisk forklaring. Det ble avtalt i en tid da det var mulig å hvile på vakt og det var mangel på leger. I dag hadde man neppe avtalt inntil 19 timers arbeidstid i sammenheng med høy aktivitet, og som ofte blir flere timer, og 60 timers uker. 

Det er et vilkår i arbeidsmiljøloven at det ikke kan gjøres unntak fra arbeidstidsvernet individuelt. Det må skje kollektivt. I avtalen mellom Legeforeningen og Spekter er det forutsatt at det må skje i samarbeid mellom tillitsvalgte og ledelsen, noe som har vært praksis inntil nylig. 

Nå er det kollektive unntaket og vernet som er avtalt, fraveket ved mange sykehus, uten at det er avtalt. Eksempelet fra Østfold illustrerer hva det kan medføre av planer og hvordan det oppfattes av legene. 

Når de vide avtalte timegrensene legges til grunn i planleggingen, men erstattes av individuelle avtaler og planer, er det ikke lenger et kollektivt unntak. 

Det er en hybrid som ikke finnes for noen andre arbeidsgrupper i Norge. I realiteten er forutsetningene for det avtalte unntaket fra arbeidsmiljøloven, bortfalt. Det betyr at legene som andre må arbeide etter arbeidsmiljøloven. 

Retorikken rundt konflikten bidrar til å skjule innholdet i konflikten. Mange ledere og kommentarer fra journalister, viser at innholdet i konflikten ikke forstås. Det gir ikke media muligheter for å stille adekvate spørsmål til partene. Tilsløringer av denne kategori er i seg selv en politisk utfordring. Det må være offentlig innsyn i hvordan helseforetakene styres og i sentrale arbeidskonflikter. 

Eier, som er de regionale helseforetakene og Helse-og omsorgsdepartementet, har ansvaret for helseforetakene, både et sørge for pasienttilbudet og for arbeidsmiljøet. De regionale helseforetakene gir oppdrag til Spekter som arbeidsgiverorganisasjon. 

Temaene det har vært konflikt om siden foretaksorganiseringen tok form, gir grunn til å spørre om hvordan eier styrer sykehusene. Tar man med det høye konfliktnivået i helseforetakene, tegnes et bilde av at det er etablert en konfliktorientert personalpolitikk som vil svekke driften og utviklingen av helseforetakene.

Opptakten til denne meklingen og andre meklinger og konflikter som med sykepleierne, avdekker et klima som gir lite rom for utvikling. Den personalpolitikken som føres skiller seg fra hvordan andre kompetansevirksomheter ledes. Når det tas med at dette dreier seg om offentlige sykehus, som er monopolisert i helseforetak, og viktige tjenester til befolkningen som er finansiert av fellesskapet, er det et tema for Storting og regjering. Kongstanken til helseminister Tore Tønne om at hvert sykehus skulle ha handlingsrom og ansvar til å konkurrere om pasienter og ansatte, ble aldri realisert. Sykehusene styres likt og stramt og utvikles neppe slik Stortinget har forutsatt. 

Eiers arbeidsgiverpolitikk er over flere år blitt synliggjort. Det er nok dokumentasjon på situasjonen i helseforetakene. I forbindelse med vurderinger av helseforetaksmodellen, som bør gjøres med utgangspunkt i den omfattende dokumentasjonen som foreligger, fra Riksrevisjonen, Helsetilsynet og andre, må arbeidsmiljøpolitikken tas med. 

Målet må være å oppnå motiverte og kompetente helsearbeidere, som sammen med arbeidsgiver og ledelsen, tar ansvar for sykehustjenester til befolkningen. På denne måten oppnås en positiv utvikling av sykehustjenestene basert på kunnskap og ikke retorikk. Dette målet oppnås ikke endring: tillit og samarbeid.

Hvordan forberede seg til den nye personvernforordningen

 

I norsk lovgivning er EU’s personverndirektiv (95/46 EF) implementert. Dette direktivet blir erstattet av en personvernforordning som skal gjelde direkte som norsk lov fra 25. mai 2018, når EØS og Stortinget har gitt sin tilslutning. Det er gjort noen unntak.

Vi har vel to år på å forberede oss på den nye forordningen, som ble vedtatt i april 2016. Personvernforordningen kommer til å føre til store endringer i hvordan virksomheter innretter seg. Den økonomiske risiko ved feil anvendelse av personopplysninger øker dramatisk, og vi kommer til  få flere tvistesaker. Ved feil bruk av personopplysninger, kan virksomheter få inntil 4 % av brutto omsetning som erstatningskrav. I mange land i Europa, som i Danmark har bøtene ligget rundt kr. 10.000, med noen unntak. I Norge, og i særlig grad innenfor helsetjenesten, er ikke virksomheten vant med erstatningskrav og bøter etter at Norsk pasientskadeordning ble innført, og med anvendelsen av betingede foreleg.Vi som arbeider til daglig med juridiske spørsmål må bruke den nærmeste tiden til å analysere hvilke virkninger personforordningen får.

Formålet med forordningen

Et viktig formål er å styrke enkeltindividers råderett over egne opplysninger, i form av å få opplyst hvor man er registrert, hva som er registrert og med muligheter for å slette opplysninger. Utgangspunktet er at all behandling av personopplysninger må hvile på et rettslig grunnlag. Hovedregelen er samtykke fra den opplysningene gjelder.

Et annet formål er å oppnå et ensartet regelverk i Europa, blant annet som grunnlag for å lagre opplysninger på tvers av landegrenser og deling.

Noen råd til virksomheter

Mange virksomheter behandler store mengder persondata uten nødvendige analyser av lovligheten av behandlingen. Ansatte må få informasjon om de nye reglene og det bør foretas en kartlegging av virksomhetens behandling av personopplysninger, opp mot de nye reglene. Den enkelte virksomhet bør igangsette vurderinger av compliance, om prosessene er lovlige, for å fange opp avvik. Det kan gjøres gjennom å analysere alle datastrømmer, og lovlighetene i oppbevaring, tilgang til data, anvendelse og deling av data, og informasjon til den dataene gjelder. Alle deler av informasjonsbehandlingen må kunne begrunnes i rettslige grunnlag. Det vanligste er samtykke fra den opplysningene gjelder.

I en virksomhet er det flere med ansvar for behandlingen av data. Juridiske avdelinger gir råd om databehandling og IT-avdelingen sørger for drift og utvikling av nye systemer. Ansvaret for systemene ligger hos ledelse og personvernombud. I helsevirksomheter har helsepersonell et selvstendig ansvar for å dokumentere journalopplysninger og samtidig sørge for at taushetsplikten overholdes. Journalansvarlig skal koordinere behandlingen av helseopplysninger og ta stilling til krav om innsyn, retting og sletting, dersom dette ikke kan gjøres av helsepersonellet. Hovedregelen er at pasienten skal gis innsyn i alle opplysninger. Det skal svært mye til før innsyn kan begrenses.

Systemansvarlig og ledelse må tilrettelegg for helsepersonellets plikter, slik at det er mulig å overholde taushetsplikten overfor andre, for eksempel ved sperring av opplysninger, og innsynsretten til pasienten.

Få oversikt over datastrømmer og lagring av data 

Det må analyseres hvilke opplysninger som behandles, hvorfor, hvor lenge og hvor de oppbevares. Det må identifiseres hvordan personen det gjelder blir informert, og rutiner og vilkår for sletting og deling. Levetiden for dataene er avhengig av det rettslige grunnlag for oppbevaring.

I tilknytning til arbeidsforholdet oppbevares det mye opplysningene. Det må analyseres om systemene oppfyller de kravene som settes til behandling av personopplysningene. Det kan være HR-systemer, personalmapper, mail- og arkiveringssystemer, lønnssystemer og registre over kunder, pasienter og andre. Tilsvarende kan det være opplysninger om oppdragstakere og givere.

I tilknytning til forskning og pasientbehandling, oppbevares det betydelige mengder personopplysninger. Det må vurderes hva som kan være anonymt, uten personidentifiserende kjennetegn og identifiserbart. Varigheten på lagring i medisinsk teknisk utstyr, EPJ og andre registre må vurderes.

Med personvernforordningen legges det større vekt på bruk av pseudonymisering, koding og andre virkemidler som kan fjerne identitet, ev. fjerne helseopplysninger. Det kan være aktuelt ved flere typer register.

Opprydning blir nødvendig

Personvernforordning vil føre til at langt mer opplysninger blir slettet, og konkrete vurderinger av om opplysningene er nødvendige, og i så fall hvor lenge. Formålet med all behandling av personopplysninger skal kunne dokumenteres.

Med personvernforordningen legges det økt vekt på samtykke og at samtykkeerklæringer må være enkle å forstå, og at virksomhetene må informere den det gjelder om behandling av opplysninger. Det må informeres om retten til å få sperret opplysningene, til sletting og til å trekke tilbake samtykket.

Nye begreper: Data protection by design og databeskyttelse ved standardinnstillinger (data protection by default), er nye begreper i forordningen.

Data protection by design forutsetter at systemet er designet slik at det lovlig kan behandle personopplysninger.

Data protection by default, betyr at de mest begrensende standardinnstillinger skal anvendes or å skjerme persondata.

Offentlige myndigheter er underlagt sikkerhetsbekjendtgjøring (nr. 528 af 15. juni 2000 med senere endringer), som stiller en række krav til bl.a. logning, adgangskontrol mv. Dette gjelder ikke for private virksomheder, men det kan hentes veiledning herfra. Bransjestandarder og kutymer samt ISO-certificeringer, f.eks. ISO 27001, kan gi veiledning. I den nye forordning stilles det krav om rett til dataportabilitet (dvs. at den registrerte har rett til å få utlevert opplysninger om seg selv, feks ved en USB el). Retten til å bli glemt innebærer sletting av alle data også hos tredjeparter osv. Det forutsetter oversikt over dataene.

Virksomhetene bliver pålagt et dokumentasjonskrav og skal kunne bevise at forordningen overholdes.

Overføring av data til utlandet

Dersom lagring og deling er tillatt, kan data som hovedregel deles innenfor EØS/EU. Overføring av data til land utenfor EU krever dersom det kan dokumenteres tilstrekkelig sikkerhet. EU har utarbeidet særskilte standardkontrakter som kan benyttes.

Den nye Privacy Shield-aftalen mellom EU og USA ble nylig godkjent av kommisjonene og som amerikanske virksomheter, som ønsker denne sertificering, kan slutte seg til fra 1. august 2016. Andre grunnlag som kan anvendes, er Binding Corporate Rules innenfor samme konsern, ved å innhente samtykke fra registrerte personer.

Handlingsplan for implementering bør utarbeides.