Årets helserettskonferanse i Lillehammer

Konferansen er rettet mot ledere og ansatte i helse- og omsorgssektoren og tar opp aktuelle temaer. Årets konferanse handler om den nylig avgitte utredningen om helseforetakene, og om endringer når det gjelder rettigheter til helsehjelp i kommunen og i sykehus.

Vanligvis deltar rundt 200 på denne konferansen, som i år er 6. og 7. mars. Erik Wold leder debattene. Her er programmet og påmelding:

Høgskolen i Lillehammer arrangerer hvert år Den nasjonale helserettskonferansen på Lillehammer. Den 6. – 7. mars arrangeres Helserettskonferansen for 11. gang på Lillehammer Hotel. Denne gang med hovedtema «Helseforetaksmodellen og pasientrettigheter i spesialist- og kommunehelsetjenesten». Representanter fra Kvinnslandutvalget vil redegjøre for sin innstilling. Kvinnslandutvalget har hatt som mandat å vurdere ulike organisasjonsmodeller for sykehus, herunder alternative modeller for hvordan staten kan organisere eierskapet til sykehusene.

Pasientrettigheter vil bli belyst både ut fra kommunenes og statens ansvar for eierskap og organisering. Er organiseringen og ansvarsfordelingen egnet til å sikre lik tilgang på tjenester av god kvalitet, samt tillit og sikkerhet i helsetjenesten? Hvordan er innholdet i pasientrettighetene og hvordan er praksis med hensyn til oppfyllelse av rettighetene?  Har vi oversikt og kontroll over kapasiteten i pasienttilbudet? Er det en skjult ventetid?  Hvordan ivaretas rettighetene til psykisk syke? Dette er spørsmål som vil bli belyst og drøftet på konferansen i 2017.

Oppdatert kunnskap om sentrale bestemmelser i helselovgivningen er viktig for at de ulike aktører og instanser skal fremme pasientrettigheter, og målsettingen om likeverdige tjenestetilbud og en helsetjeneste av høy kvalitet.  Derfor vil vi på konferansen gi en oversikt over nyheter og aktuelle problemstillinger i helsetjenesten.

Konferansen er en viktig møteplass og arena for kunnskap og kunnskapsutveksling om sentrale og aktuelle spørsmål helsetjenesten. I år som tidligere er målgruppen for konferansen helsepersonell og da primært leger, sykepleiere og psykologer, samt styremedlemmer i helseforetak, saksbehandlere i helsetjenesten, pasientorganisasjoner og ledere på ulike nivå både i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.

 

 

 

Kvinnsland-utvalget har levert: Må helseforetakene endres?

I 2015 ble det offentlige utvalget som skulle vurdere helseforetakene nedsatt, med Stener Kvinnsland som leder, tidligere direktør for Helse Vest og styreleder for nordens største sykehus, Oslo universitetssykehus og helse Stavanger. 

I dag leverte utvalget sin instilling. NOU 2016: 25. Utredningen inneholder noen interessante vurderinger. 

Spørsmålet i dette innlegget er om den gir relevante innspill til endringer av dagens styringssystem for sykehusene.Min konklusjon er at utredningen har begrenset relevans. Flere problemsstillinger som må stilles og drøftes, er ikke omtalt. I utredningen tas det ikke utgangspunkt i målet med styringssystemet, som er tilretteleggelse for kjerneoppgavene i sykehus, det vil si pasientbehandling, god fordeling av helseressurser, samordning for gode pasientforløp. 

Godt dokumenterte utfordringer nevnes ikke i utredningen. Den inneholder ingen diskusjoner av styringssystemet når det gjelder alvorlig svikt. Heller ikke det som var bakgrunnen for at Høyre ønsket å fjerne de regionale helseforetakene, den lange avstanden mellom klinikken og beslutningstaker og uklare ansvarsforhold, og som dermed er grunnlaget for utvalget. Utredningen har størst betydning ved at den synliggjør hvilke «virkelighetsoppfatninger» toppledelsen definerer og at den ikke forholder seg til relevante kilder. 

Mandatet, som er tatt inn nederst i blogginlegget, var å vurdere modeller som kan muliggjøre nedleggelse av de regionale helseforetakene.

Fraværet av pasientperspektivet 

Hovedbudskapet i utredningen er, slik det pleier å være fra eier av helseforetakene, at det stort sett går bra med dagens styringssystem og med sykehusene etter helseforetaksreformen. 

Derfor foreslås det kun justeringer i dagens modell. Konklusjonen fra flertallet er at det ikke er behov for store endringer, annet enn å fjerne sykehusstyrene, halvparten mener at sykehusene ikke lenger skal være selvstendig rettssubjekter. Begrunnelsen er sterkere styring ovenfra.

I et utvalg som skal vurdere styringssystemet for sykehusene, må det forventes diskusjoner om ulike styringsmodeller – og at de tar utgangspunkt i de oppgavene sykehusene har. Det er uklart hva som er utgangspunktet for utvalgets ulike vurderinger, da sykehusenes kjerneoppgaver i liten grad er omtalt.

Valget av temaer, kilder og vurderinger, virker bestemt ut fra andre motiver, en overordnet styringsideologi med mål om ytterligere samordning og sentralisering, uten at dette settes i et pasientperspektiv, og uten vurderinger av hvordan virksomheter med høy risiko må styres- og uten å nevne og å vektlegge-  den etterhvert solide dokumentasjonen på utfordringer i dagens system. Høies mål om å sette pasienten i sentrum, gjenfinnes ikke i utredningen.

Et overordnet spørsmål burde ha vært hvordan vi gjennom styringen av sykehusene kan oppnå et likeverdig, forutsigbart, sikkert og effektivt sykehustilbud til befolkningen på landsbasis i dag og fremover. Et mål må være at mer av de bevilgede ressurser går til pasientbehandling. Det er tilstrekkelig dokumentasjon på at andelen som går til pasientbehandling reduseres, til tross for økte behov og økte bevilgninger. Sykehusdirektører og andre har varslet om den negative utviklingen.

En utredning som ikke drøfter hvordan styringsystemet kan understøtte sykehustilbudet til befolkningen, har liten verdi, i hvertfall når målet er et effektivt og godt system. Det kreves ytterligere analyser dersom målet er å reversere utviklingen av et todelt helsevesen. 

NOU 2016: 25, gir uttrykk for hvordan sentrale aktører tenker om helseforetaksmodellen og sykehusene, noe som har interesse. 

Et offentlig utvalg bør vise interesse for- og bruke relevante kilder for oversikt over de viktigste målene for sykehusene, og systemet som skal styre. I denne utredningen vurderes sykhusene ovenfra ut fra et sett med parametre, der det viktigste mangler. Det kan også forklare hvilket perspektiv helseministre får på sykhusene, uansett partitilhørighet. Det går bedre. En ev. negativ spiral blir umulig å oppdage. 

Nedleggelse av sykehus som selvstendige rettssubjekter 

Halvparten av utvalget, inkludert lederen, går et ytterligere skritt i retning av sentralisering og samling av makt til de regionale helseforetakene, ved å oppheve helseforetakenes posisjon som selvstendige rettssubjekter. Det vil si Tønnes kongstanke med helseforetaksreformen, som riktignok ble delvis redusert fra 2004. 

Dette standpunktet er også stikk i strid med advarslene i forarbeidene til helseforetaksmodellen, dokumentert erfaring med modellen og med dokumentert erfaring med styring av risikovirksomheter. 

Halvparten av utvalget foreslår mer av den medisinen mange peker på at gir alvorlige bivirkninger i dag, med utydelige ansvarsforhold. Forslaget kan leses i lys av at alvorlig systemsvikt i dag får store konsekvenser for pasientene som rammes, men ikke for beslutningstakerene. Et regionalt nivå ville aldri akseptert å ta systemansvaret for alle sykehus dersom de ordinære mekanismer med økonomisk risiko for alvorlige feil, fantes i dette systemet. Antakelig bør Norsk pasientordning revurderes, med sikte på å plassere ansvaret for preventive tiltak og beslutninger som kan redusere risikoen for pasienter. 

I alle risikovirksomheter er det et «mantra» med tydelige ansvarsforhold. I helseforetakene kan mye tyde på at det er for lite oppmerksomhet om sikkerhet og ansvar. 

For hvordan vurderes ansvarsforholdene i lys av all dokumentasjon på at beslutningstakere mangler oversikt over pasienttilbudet, og utviklingen, svikt i tilrettelegging for sykehustilbudet til befolkningen, og at det har skjedd en omfordeling av ressurser fra klinikk til økt administrasjon og byråkrati? 

Utvalgets konklusjonene om ytterligere tilsløring av ansvarsforhold, da det er et regionalt team som treffer avgjørelser, er ikke overraskende sett hen til roller, interesser og ansvar, og den informasjonen utvalget fikk tilgang til. 

Dette forslaget fører til at de lange beslutningslinjene som eksisterer i dag, forlenges ytterligere. Og hva blir sammenhengen mellom ansvaret i de regionale teamet og pasientbehandlingen?

Forslaget virker lite gjennomtenkt, tatt i betraktning dagens utfordringer, men kan virke fornuftig i en virkelighet, der målet er samordning i budsjetter, og ikke tilrettelegging for et best mulig pasienttilbud med de ressurser som kan benyttes.

En del av begrunnelsen til utvalget er at lederen skal få økt innflytelse på regionsnivå, illustrerer virkelighetsforståelsen og problemet i dag, med for stor makt på regionsnivå, for langt fra klinikken.

Det er flere symptomer på maktkonsentrasjon og mangel på åpenhet, en faktor er ansattes ytringsfrihet. Ansattes ytringsfrihet skal bidra til at situasjonen i sykhusene kan debatteres. Dersom virkeligheten defineres ovenfra, fjernt fra det som oppleves der tjenestene gis, kan det tas lang  tid før alvorlig svikt avsløres. Det foreligger mye dokumentasjon på at belastningen med å si i fra for ansatte er blitt for høy, jf. rapport fra FAFO 2016. 

Et hovedproblem i dagens styringsideologi og system, er lite oppmerksomhet om kjerneoppgavene som skal løses i sykehus på beslutningstakernivå, og at sykehus ikke styres som risikovirksomhet. Det krever nær og stedlig ledelse, og «hands on» beslutninger. Vi bør gå i motsatt retning, med et tydeligere personlig ansvar for systemet hos toppledere.

Sykehusene må få tydeligere ansvar 

Det ble advart mot maktkonsentrasjon og ansvarspulverisering, da helseforetaksordningen ble utmeislet. I proposisjonen ble det satt som en forutsetning at sykehusene skulle ha et tydelig ansvar for pasienten og tilstrekkelig handlingsrom for å ta dette ansvaret, og med et tilsvarende og tydelig skille opp mot de regionale helseforetakene (se Ot. prp. nr. 66 (2000-2001, se s. 19 flg). «Reformen baseres på to hovedelementer: At staten overtar eierskapet til de fylkeskommunale sykehusene og øvrige virksomheter innenfor spesialisthelsetjenesten(…) At virksomhetene organiseres i foretak. Dette innebærer at de blir organisert i egne rettssubjekter og således ikke er en integrert del av den statlige forvaltning.»

Argumentet for å innføre en helseforetaksmodell var langt på vei mulighetene for å ansvarliggjøre sykehusene:  «Departementet legger vekt på at myndighets- og ansvarliggjøring av sykehusene best kan oppnås gjennom foretaksorganisering. Dette tiltaket er i seg selv en viktig del av begrunnelsen for statlig eierskap.»

Dette skillet er gradvis utvisket og fører til ansvarsskyvninger, og legger grunnlag for å diskutere om det er forsvarlig å opprettholde en helseforetaksmodell. Antakelig ikke. Det har to dimensjoner. Konsentrasjon av makt gir risiko for ikke-transparente forhold, maktmisbruk, at politiske beslutninger treffes administrativt, og for illojalitet til lovgiver og for korrupsjon. En foretaksmodell uten tydelige ansvarsforhold, innebærer en stor risiko for systemsvikt. 

Det må gis tilstrekkelig myndighet til sykehusene dersom det skal oppnås klare og reelle ansvarsforhold. Sett hen til at sykehus er risikovirksomheter, er det avgjørende med klare ansvarsforhold. Det å flytte beslutningsmyndihet oppover, lengre fra klinikken, minner om tidligere tiders delegeringsregime mellom leger og andre yrkesgrupper, som påviselig bidro til uklarheter.  Enhetene det skal tas ansvar for må være oversiktlig i størrelse og innhold, og antakelig mindre,  dersom det skal være mulig å ta ansvar.

Sammenhenger mellom tilbudet til befolkningen og styringssystemet – bruk av dokumentert kunnskap  

Mandatet besvares ikke. Flere spørsmål ubesvart, uten at det er kommentert fra utvalget.

Hvorfor utvalget ikke diskuterer eller vektlegger et styringsystem som er i stand til å skaffe seg oversikt over pasienttilbudet, bidra til lokal tilrettelegging, reell ansvarsplassering nær pasienten, redusere risiko i pasientbehandling, er uvisst.

Det burde vært sentrale temaer når systemet skal vurderes. Da må dagens kunnskap benyttes. 

I flere rapporter, saker og i undersøkelser, blant annet av SINTEF, FAFO, Dnlf, Riksrevisjonen, Helsetilsynet, i tillegg til de mange enkeltesakene i media, senest høsten 2016 om ulovlige overgrep i psykiatrien ved bruk av belter. Riksrevisjonen nevnes i en setning, men den kunnskapen Riksrevisjonen har opparbeidet, gjennom sine undersøkelser av helseforetakene, benyttes ikke. Kunnskapen fra Statens helsetilsyn og Helsedirektoratet, benyttes heller ikke. Heller ikke de mange bekymringsmeldinger som er sendt. 

Media-saker er blitt en viktig kilde. De tar noe av arbeidet som skulle ligget i eierstyringen og i helsebyråkratiet, og skaffer oversikter over alvorlige svikt, også i styringssystemet, altså om mer enn enkeltsaker. Enkeltsaker kan også ha betydning. 

Med et lukket styringssystem som i liten grad er i dialog med omverden, blir media viktig. Dersom  styringssystemet selv hadde denne oversikten, og ga informasjon om det,  slik vi burde forventet med et offentlig sykehussystem med betydelig ressursbruk på administrasjon, hadde medias rolle vært mer begrenset.

Media har avslørt at styringssystemet ikke har tilstrekkelig oversikt over behandlingstilbudet og ikke nok oppmerksomhet om tilretteleggingen, som  VG har dokumentert vedrørende bruk av tvang og remmer ved landets sykehus. AHUS-skandalen, med et overfylt sykehus og mange skader innmeldt til NPE (100% økning), ble også omtalt i media, før helseminister Jonas Gahr Støre krevde endringer. Vestre Viken saken, som påtalemyndigheten betegnet som alvorlige straffbare brudd på pasientrettigheter, i en lang periode over seks år, ble omtalt i media. Det samme gjelder OUS-sakene, alle venteliste-trikse saker m.m. Venteliste-triksing er også tema etter lovendringen i 2015.

I utredningen er ikke disse sakene nevnt. Mener utvalget at alle disse sakene ikke har verdi når styringsystemet skal vurderes?

Alvorlig svikt brukes ikke for læring og endring

Det at gjentatte systemsvikt, mangel på offentlig innsyn, ikke er med i vurderingene, gjør denne utredningen lite relevant når styringssystemet skal endres. Det er to viktige faktorer som begrunner vesentlige endringer.

En grunnleggende bekymring er at vi har fått et styringssystem som styrer seg selv gjennom retorikk uttad , og beslutninger bak lukkede dører, noe denne utredningen også an være en indikasjon på. Uttalelsen fra lederen for Helse vest, som utfordret helseministeren med å hevde at de regionale helseforetakene skal bestå, bidrar i dette bildet av hvordan makten er konsentrert. Beslutningsforum er et eksempel på at politiske avgjørelser tas administrativt. Det uformelle organet har lagt opp til en kostbar om omfattende saksbehandling, uten å ha fått tildelt offentlig myndighet. 

En annenvesentlig svikt er at systemet ikke bruker kritikk og svikt, som grunnlag for læring og endringer. Kritikk avfeies og alvorlig svikt i sykehusene gjør angivelig lite inntrykk. Kunnskap om hvordan situasjonen i pasienttilbudet er – og utvikles, virker uønsket i alle sammenhenger. Definisjonsmakten ligger hos noen få, og virker å være upåvirkelig.

Utredningen blir lite relevant som grunnlag for endringer – veien videre

Utvalgets tilnærminger, gjør utredningen lite relevant som grunnlag for å videreutvikle styringssystemet, først og fremst som følge av at de sentrale spørsmålene ikke belyses eller drøftes. I utredningen er det noen temaer som kan være aktuelle, men problemsstillingene og diskusjonene er fraværende.

De mange dissensene kan fortelle om uenighet innad, men vi vet lite om hvordan representantene vurderer de problemsstillinger som ikke er med. Hvorfor har ikke utvalgsrepresentantene bedt om nærmere utredning av sentrale spørsmål, eller har de det?

Utredningen viser at det er et stort sprik mellom hva som er skrevet om problemene i helseforetakene og utredningen. 

I utredningen nevnes noen spørsmål, samtidig som de avfeies. Departementet har i mandatet bedt om at utvalget vurderer om styringssystemet ivaretar behovet for demokratiske prosesser.  Utvalget konkluderer med å vise til samarbeid mellom ansatte og arbeidstakere, uten å drøfte offentlig innsyn, nivå for beslutninger, informasjon overfor Stortinget. Det kan ikke tolkes på annen måte enn at utvalget heller ikke har besvart dette spørsmålet i mandatet.

Som premiss for utredningen, slås det fast at pasienttilbudet er godt. Det vises til lovendringen som trådte i kraft 1. november i 2015, ja hva sier den om de faktiske forhold? I tillegg hevdes det at ventetiden er kortere. Det er ikke brukt noe på plass på å problematisere hvordan rettigheter virker og etterlevelse, og på pasientgrupper som må vente lenge og som opplever lite kontinuitet i helsehjelpen, som kronisk syke barn, eldre med sammensatte lidelser, psykisk syke, om korridorpasienter, og reinnleggelser. Situasjonen med høyt belegg, og lavt antall sengeplasser ift anbefalinger fra OECD, er heller ikke nevnt.

En annen premiss for utredningen, som kun er et retorisk poeng, er at ansatte stort sett er fornøyd. Det står ingenting om de er fornøyd med det utvalget skal vurdere, styringssystemet, utviklingen av pasienttilbudet de siste årene. Dersom utvalget skulle brukt ansattes vurderinger som en premiss, noe som burde vært vurdert som relevant, skulle det vært gjort en kartlegging av om ansatte mener dagens styringssystem fremmer pasienttilbudet. Noen organisasjoner har gjennomført slike kartlegginger.

Utredningen kan gi oss et bilde av sykehusene ser ut fra toppen, fra departementet og de regionale helseforetakene, noe som i seg selv er et interessant bidrag når endringer skal vurderes. Den forteller oss noe om hvordan kilder benyttes, som Riksrevisjonen og Helsetilsynet, og at mediaoppslag ikke fører til spørsmål om noe ikke fungerer i dette systemet.

Regjeringen har ikke fått det den har bedt om, en utredning og vurdering av alternativer til de regionale helseforetakene som tar utgangspunkt i de faktiske utfordringer. Regjeringen trenger et annet grunnlag for sine vurderinger.

——————————————————————-

 Utvalgets mandat                                                       

Mandat

Utvalg som skal utrede ny organisering av eierskapet til spesialisthelsetjenesten

Bakgrunn

Helseforetaksmodellen ble innført 1.1.2002 (Ot. prp. nr. 66 (2000-2001)) og har siden da lagt rammene for den statlige styringen av spesialisthelsetjenesten. På bakgrunn av praktiske erfaringer og tilpasninger i løpet av de første ti årene med modellen, ble det med bakgrunn i Prop. 120 L (2011-2012) vedtatt enkelte endringer helseforetaksloven med ikrafttredelse 1.1.2013.

Intensjonene med helseforetaksmodellen

Helseforetaksreformen var basert på to hovedelementer:

– At staten overtok eierskapet til de fylkeskommunale sykehusene og øvrige virksomheter innenfor spesialisthelsetjenesten – det offentlige eierskapet ble samlet på statens hånd.

– At virksomhetene ble organisert i foretak. Den offentlige eide spesialisthelsetjenesten er således ikke en integrert del av den statlige forvaltningen. Overordnede helsepolitiske mål og rammer fastsettes av staten og ligger til grunn for styring av foretakene. Staten har et helhetlig ansvar for spesialisthelsetjenesten med både myndighetsansvaret, finansieringsansvaret og eierskapet på en hånd.

En vesentlig begrunnelse for å organisere sykehusene som helseforetak var at de i større grad skulle bli myndiggjort. Det ble forutsatt at eierstyringen skulle konsentreres om overordnede forhold. Sykehusledelsen skulle gis autoritet til å kunne gjennomføre det offentlige oppdraget. Klarere roller og ansvar skulle sette ledelsen i helseforetakene i stand til effektivt å ta beslutninger om styringsmessige forhold etter å ha fått belyst faglige og andre innspill fra ulike profesjoner og aktører. En av hensiktene med foretaksorganisering var å redusere muligheten for spill og dermed understøtte ledelsesautoritet, slik at det politisk styrte offentlige oppdraget kunne følges opp.

En viktig intensjon med reformen var videre å styrke den nasjonale politiske styringen og ta sterkere styringsgrep i forhold til helsetjenestens struktur blant annet gjennom funksjonsfordeling. Samtidig skulle de enkelte virksomhetene få større ansvar og frihet innenfor de rammene og strukturen som ble bestemt. Denne rolledelingen skulle legge grunnlaget for sterkere politisk styring på områder der viktige samfunnsmessige hensyn skulle ivaretas.

Et annet argument for foretaksorganisering var knyttet til statens mange roller; både som driftsansvarlig, myndighet, eier, finansieringsansvarlig og som tilsynsmyndighet. Når sykehusene og selve driften skilles ut fra forvaltningen, som selvstendige rettssubjekter med egne styrer, blir det større organisatorisk avstand til de andre rollene staten har. Dette skulle gi større tillit til at rollene ikke glir over i hverandre på uheldige måter.

Et siste argument var at regnskapsloven forplikter foretakene til å ta hensyn til kostnadene ved bruk av kapital i planleggingen av virksomhetens totale forpliktelser.

Helseforetaksmodellen innebærer at de regionale helseforetakene og helseforetakene er egne rettssubjekter. Dette setter rammer for hvordan politiske føringer og øvrige styringskrav kommuniseres og i hvilken grad og hvordan det kan gripes inn i virksomhetens drift. Departementets eierstyring skal ta utgangspunkt i statens eierskapspolitikk jf. Meld. St. 27 (2013-2014) Et mangfoldig og verdiskapende eierskap, og da særlig statens prinsipper for god eierstyring (jf. eierskapsmeldingen s. 66-67) og samtidig ivareta rammer og mål som Stortinget fastsetter bl.a. gjennom budsjettvedtak og lovgiving. Eierstyringen skjer gjennom fastsetting av vedtekter, oppnevning av styremedlemmer og vedtak i foretaksmøter. Departementets oppgavestyring skjer gjennom et oppdragsdokument der staten som oppdragsgiver/bevilgningsmyndighet setter vilkår for tildeling av bevilgningen. Styret har det øverste ansvaret for forvaltningen av foretaket, og skal blant annet sørge for at denne skjer i henhold til vilkårene i oppdragsdokumentet og vedtak fattet av foretaksmøtet. De regionale helseforetakene er sentrale instrumenter til å gjennomføre regjeringens politikk knyttet til spesialisthelsetjenesten. Helseforetaksloven § 30 angir begrensninger i styrets beslutningskompetanse ved at foretaksmøtet treffer vedtak i saker som antas å være av vesentlig betydning for foretakets virksomhet eller løsningen av fastsatte målsettinger eller oppgaver. Statsråden har således betydelige styringsmuligheter. Dersom organisering av foretak benyttes må imidlertid bruken av direkte styringsinngrep avveies mot statens prinsipper for god eierstyring ut fra hensynet til å oppnå en effektiv og målrettet bruk av ressursene i spesialisthelsetjenesten.

Erfaringer med helseforetaksmodellen

I løpet av 14 år etter at helseforetaksmodellen ble innført, har det skjedd betydelige strukturendringer i den statlig eide spesialisthelsetjenesten. Sykehusene er nå organisert i 20 helseforetak. I tillegg er sykehusapotekene og regionale og nasjonale støttefunksjoner organisert som helseforetak, ansvarlige selskaper eller aksjeselskaper. Gjennom funksjonsog oppgavefordeling er det gjennomført betydelige omstruktureringer av tjenestetilbudet og det er foretatt investeringer i bygg, utstyr og IKT. Etter flere år med underskudd har helseforetakene i de senere år hatt overskudd. Det har siden helseforetaksreformen i 2002 vært både faglig og politisk debatt om ulike sider ved denne styringsmodellen. Sentrale problemstillinger som har vært diskutert er:

– Om modellen legger til rette for tilstrekkelig nasjonal samordning og utjevning av forskjeller i kvalitet og effektivitet mellom regioner og mellom helseforetak og sykehus.

– Om det er tilstrekkelig klarhet i roller mellom nivåene, og tilstrekkelig demokratisk legitimitet knyttet til vanskelige beslutninger i helseforetakene.

– Om det er riktig balanse mellom de regionale helseforetakenes beslutningsmyndighet og det politiske ansvaret for disse beslutningene.

– Om foretaksmodellen sikrer tilstrekkelig grad av politisk styring, herunder tilstrekkelig involvering av Stortinget i sentrale beslutninger. Det er gjennomført flere evalueringer (i 2005-2006) og senest i 2012. Det ble gjort endringer i helseforetaksloven fra 1.1.2013 (Prop. 120 L (2011-2012).

Mål og rammer for organisering av eierskapet til spesialisthelsetjenesten

Befolkningen skal sikres likeverdige tjenestetilbud med god kvalitet gjennom effektiv utnyttelse av ressursene som Stortinget stiller til disposisjon. Eierstyring er ett av flere virkemidler i den helhetlige politiske og strategiske styringen av spesialisthelsetjenesten. Staten er myndighet og styrer gjennom bl.a. lover, forskrifter og andre myndighetsvedtak. Staten finansierer spesialisthelsetjenesten og stiller vilkår for tildeling av Stortingets bevilgning i oppdragsdokumentet. Eierstyringen og organiseringen av eierskapet skal understøtte den nasjonal politiske styringen for å oppfylle målsettingene i spesialisthelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven m.fl.

Utredningen av hvordan eierskapet best kan organiseres må også ta høyde for de styringsmessige tiltakene som vil følge av Stortingets vedtak ved behandling av nasjonal helse- og sykehusplan, jf. at regjeringen vil fremme et forslag til en slik plan høsten 2015.

Utvalget skal

  1. Gi en kort beskrivelse og vurdering av erfaringene med helseforetaksmodellen og kort redegjøre for andre lands erfaringer med organisering av eierskap til sykehus.
  2. Med utgangspunkt i pkt. 1 – utrede alternative modeller for hvordan staten kan organisere sitt eierskap til og innrette eierstyringen av foretak som tilbyr spesialisthelsetjenester og gi tilrådning om valg av modell. Med foretak menes selvstendige rettssubjekter med styrer. Utvalget skal blant annet vurdere følgende alternativer: a) avvikling av de regionale helseforetakene og ha færre helseforetak enn i dag direkte underlagt departementet b) opprettelse av et eget direktorat til erstatning for de regionale helseforetakene c) opprettelse av et nasjonalt helseforetak til erstatning for de regionale helseforetakene d) eventuelle andre modeller for organisering av spesialisthelsetjenesten. For alle modeller må utredningen omfatte: – konsekvenser for statsrådens konstitusjonelle og politiske ansvar – hvem som skal ha det rettslige ansvaret for å sørge for at befolkningen i et gitt geografisk område tilbys spesialisthelsetjenester, herunder planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tilbudet – konsekvenser for styringsstruktur, herunder effektivitet i beslutningsprosesser og samsvar mellom myndighet og ansvar – eierskap til og forvaltning av bygg I vurderingen av de ulike alternativene skal utvalget, i den grad det kan forventes å være forskjeller mellom modellene, legge vekt på konsekvensene for: – målet om effektiv utnyttelse av ressursene; mest mulig til pasientbehandling, minst mulig til byråkrati – økonomistyring og kontroll – samordning og ressursutnyttelse mellom sykehus (f.eks. mellom universitetssykehus og andre sykehus), mellom behandlingsinstitusjoner med ulikt eierskap (bl.a. offentlige eide sykehus, private helseinstitusjoner med driftsavtale, 4 private helseinstitusjoner med kjøpsavtale og avtalespesialister) og med den kommunale helse- og omsorgstjenesten – pasienters, brukeres, kommunenes og andre berørtes innflytelse på tjenestetilbudet
  3. Vurdere inndelingen i helseregioner og antall helseforetak i lys av de alternative modellene for organisering av eierskapet.
  4. Vurdere økonomiske, juridiske, administrative og samfunnsmessige konsekvenser av forslagene. Utvalget skal legge dagens prinsipper for finansiering av spesialisthelsetjenesten til grunn, men vurdere, gitt disse prinsippene, hvilke behov for endringer i finansieringssystemet som utløses av de alternativene modellene.
  5. Utarbeide risikoanalyser for implementering av modellene.

Dette skal bl.a. inkludere konkrete vurderinger av risiko knyttet til tilgang til/tap av kompetanse, redusert pasientbehandling, effekt på pasientsikkerhet og beredskapsevne, behov for tilpasning av IKT-systemer og annen kritisk infrastruktur, samt evne til å opprettholde kostnadskontroll.

Tidsramme:

Utvalget skal legge fram sin tilrådning (NOU) innen 1. desember 2016.

 

Bør Helsetilsynet ha ansvar for alternative utøvere?

fullsizerender-jpg-alterna

NRK har omtalt en sak med en enke som opplevde at ingen tok ansvar for å undersøke hva som forårsaket hennes ektefelles dødsfall i sykehus. Jeg uttalte meg på generell basis om rettslige ansvarsforhold dersom personer blir skadet i forbindelse med alternativ behandling, som du kan lese her.

I denne saken døde pasienten på sykehus. Det inntrådte en meldeplikt for sykehuset til politiet, for «unaturlig dødsfall» etter helsepersonlloven § 36 jf. § 16, og til Statens helsetilsyn etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a. Tidligere skulle disse meldingen sendes Fylkesmannen som skulle undersøke dødsfallet, sammen med politiet. Etter dødsfall i sykehus, bør det være et system for å få klarhet i dødsårsaken. I denne saken er det ikke tilstrekkelig undersøkt. Fylksmannen bør ha et ansvar for å igangsette undersøkelser av unaturlig dødsfall, sammen med politiet, når det skjer i helsetjenesten.

Et annet spørsmål er om det bør være helsetilsyn med alternative behandlingbransjen. Da må flere forhold vurderes, både hvilke oppgaver staten kan påta seg og bør påta seg. I Norge som i andre land, er det valgfriheten for den enkelte som begrunner etableringsfriheten, og at den enkelte står fritt til å bruke behandlere også utenfor helsetjenesten. En side ved denne friheten, er at de som bruker tjenstene selv må undersøke tilbudene.

Det er vanskelig å ha et statlig tilsyn med en bransje som er så mangfoldig, fordi det vil være andre kriterier, og kriterier som ikke kan passé på de store variasjonene i behandlingstilbudene. Statens rolle kan dessuten oppfattes som at metodene er undersøkt og godkjent.

Alternative utøvere er ikke ansvarsfrie dersom personer påføres skade. Den som blir utsatt for skade og deres pårørende, må ta initiative til å få «opplyst» hva som har skjedd, og til å politianmelde forholdet, eller kreve erstatning.  Lov om alternative behandling er en straffelov. Ved overtredelse av straffebudene i denne loven eller i den alminnelige straffelov, må forholdet politianmeldes. Fylkesmannen eller Helsetilsynet kan bidra med politianmeldelser av forhold de blir kjent med. I kommentarutgaven til loven, går jeg gjennom innholdet i loven og hvordan den skal forstås i lys av de rettsavgjørelser vi har og forarbeider. Se her.

Det er rettslige skranker for hvilke metoder alternative utøvere kan benytte og for hvilke sykdommer de kan behandle. I tillegg stilles det strenge krav til hvordan virksomheten markedsføres.

En person som blir skadet i forbindelse med alternative behandling, utenfor helsetjenesten, kan starte med å ta kontakt med utøveren, for å få en forklaring på det som har skjedd og gjøre vedkommende oppmerksom på skaden. Samtidig kan det stilles spørsmpl om behandleren har forsikring, og ev. med krav om erstatning dersom skaden fører til et økonomisk tap. Dersom en person mener at behandleren har brutt loven, kan forholdet politianmeldes. Det er  mulig å legge inn et erstatningskrav sammen med politianmeldelsen.

Etter min vurdering, må bransjen selv bidra til å rydde opp. Jeg er overrasket over at ikke organisasjonene i større grad bruker de verktøy de har fått med registerordningen. Noen sier at de ikke ønsker å bruke denne ordningen med henvisnig til at de vil ha autorisasjon. Vilkårene for at grupper skal få autorisasjon står i helsepersonelloven.Et utviklingstrekk når det gjelder helsepersonellgrupper, er at de har stilt krav til egne medlemmer, utarbeidet vilkår for utdanning og spesialistutdanning, og etiske regler. Dette grunnlaget har hatt  betydning for autorisasjonsordningen, hvem som omfattes og hvordan de er regulert. Alternativ behandlingsbransjen består av mange ulike organisasjoner og utøvere. Bransjen bør arbeide med dokumentasjon på metoder, regler for utdanning og  yrkesutøvelse som vilkår for medlemsskap, og dokumentasjon på hvordan organisasjonene arbeider overfor egne medlemmer, i samsvar med registerordningen. Det at mange ikke benytter registerordningen er et symptom på variasjoner i hvordan organisasjoner arbeider og i medlemsmassen.

Dersom alternative behandlingsmetoder benyttes innenfor helse- og omsorgstjenesten, er behandleren normalt regnet som helsepersonell i henhold til helsepersonelloven § 3, og dermed underlagt det offentlige helsetilsynet.


Valget mellom behandlingstilbud til befolkningen og nødvendige sykehusbygg

Et systemproblem i dagens styring av helseforetakene er at kapasiteten i behandlingstilbudet ikke tilpasses behovene, men blir en «restkategori» når andre kostnader er trukket ut. Det sjongleres med kapasiteten, bemanningen og kvaliteten i behandlingstilbudet for å «rydde plass» til nødvendige sykehusbygg. Hvor kritisk kapasiteten er innenfor noen fagområder er det vanskelig å få oversikt over, dette til tross for at «sørge for» ansvaret betyr en rettslig forpliktelse til både å ha oversikt over kapasiteten i sykehus og nødvendige spesialisttilbud. Styrene og ledelsen bruker ikke dette som et parameter for styring, dersom vi skal legge styrereferatene til grunn. Når sykehusene samtidig slipper den økonomiske risiko for uforsvarlig organiseringen, som Norsk pasientskadeordning har tatt over, kan risikoen bli langt høyere enn det som kan aksepteres.

Ved alle nye bygg, er det et valg mellom behandlingstilbud og bygg. Store investeringer, som kanskje gjøres hvert 50 år, tas ved å kutte i kapasiteten, og jo større bygg jo større kutt. Tilsynelatende vurderes ikke risiko med utgangspunkt i situasjonen før det kuttes. 

Det har dessuten vært en overdrevet tro på effektiviseringsgevinster ved å drive størst mulig. I Oslo har vi det største sykehuset i Norden. Med toppstyring blir det mange trinn fra der pasienten behandles til beslutningstakere som fordeler ressurser og legger rammene for kapasiteten. Risikovirksomheter kjennetegnes av god oversikt over risiko og systemer for oppfølgning. Det må vurderes hvordan helseforetakene med sitt topptunge styringssystem kan bli i stand til å begrense risiko og hva som er «kritisk» størrelse og «kritisk» avstand for reell ansvarsplassering.
Planer om nye sykehusbygg vekker begeistring, men det informeres i liten grad om hvilke veivalg som må tas og om virkningen av et slik vedtak. 

Eksperter har advart i mange saker og sammenhenger, om hvordan kapasiteten reduseres som følge av kutt år etter år, men tilsynelatende er ikke denne informasjonen tilgjengelig. Seniorrådgiver i Sintef Tarald Rohde ga 12. oktober 2016 sine analyser av den gigantiske sykehusbyggingen i Oslo (DN). Han hevder det vil føre til «en ørkenvandring som lar ventelisteproblemer og personellmangel leve videre». Det kommer ikke frem i de vedtakene som er truffet i styrene for Oslo Universitetssykehus (OUS) og Helse Sør-Øst (HSØ), som begge ga tilslutning til planene om store investeringer i nye sykehusbygg. Virksomheten ved Ullevål skal legges ned på sikt – og erstattes med et nytt storsykehus på Gaustad. Ullevål er i dag Norges største traumesykehus.

Rohde uttaler: «Som samfunnsøkonom og sykehusforsker kan jeg imidlertid ikke se at planen verken er realistisk eller fremtidsrettet.» Som forsker med interesse for governance, styring og fovaltning, stiller jeg spørsmål ved hvorfor ikke det er tilstrekkelig beslutningsgrunnlag for beslutninger som berører svært mange og omfatter milliarder av kroner og hvorfor ikke risiko ift pasienttilbudet, kalkyler, og alternativer, følger styresaker. Det siste er at systemet ikke «lærer» av feil. Det er nok erfaring og dokumentasjon, både med omstillinger og sammenhenger mellom bygg og kapasitet, fra  St. Olav, Ahus, og mange år med en uforutsigbar situasjon med høy risiko ved Oslo sykehusene. Det er vanskelig å forestille seg hvordan dette virker og hvordan det fortsetter år etter år, med sløsing og forhøyet risiko. Vi har fått et nytt styringsfenomen i norsk forvaltningen, innenfor et område som er svært viktig for befolkningen.

Måten Oslo sykehusene ble omstilt på, skjedde til tross for klare råd fra eksperter om risiko som måtte håndteres, og med en vedvarende vanskelig økonomisk situasjon. Det gjorde ikke inntrykk på beslutningssystemet som turet frem, noe som siden er godt dokumentert av Riksrevisjonen og andre. Det som sjelden trekkes frem er at et stort antall pasienter ble direkte skadelidende, ved Ahus, Vestre Viken og ved OUS, og at det mange steder er vanskelige arbeidsvilkår for de som skal møte pasientene. Et beslutningssystem som ikke har tilstrekkelig oversikt over – og interesse for – kjerneoppgavene, er et farlig system. En annen dimensjon er hvordan myndigheten er fordelt, og hvordan et system med offentlig finansiering og offentlig tjenester, kan styres politisk.

Nå er planen at det nye 87 000 kvadratmeter store sykehuset bygger, skal sentralisere mange funksjoner. Hvilken kunnskap foreligger om slik sentralisering i en risikovirksomhet?

Og hvordan oppnås det ressurser til dette nybygget. Rohdes vurdering er at sjansene er små for at sykehuset vil bli bygd fordi det krever investeringer av en størrelse som det trolig ikke vil finnes penger til. Hva blir da alternativet, og hvordan virker planene om nybygg på mulighetene for å løse dagens og morgendagens problemer?

I dag er kapasiteten kritisk lav flere steder i dette systemet, det mangler fagpersoner, og sykehuset har landets lengste ventetid. VI snakker om sykehus som tidligere var spydspisser for spesialisert og moderne medisin, som Radiumhospitalet og Rikshospitalet. Og hvilke lokaler tilbys alvorlig syke pasienter og helsepersonell som møter pasientene hver dag.

Hvor realistiske er planene? Tidligere direktør Siri Halten måtte trekke seg ra det regionale helseforetaket ikke aksepterte planen om vel 17-18 milliarder i 2011, i «Arealutviklingsplan 2025». (http://docplayer.no/3081249-Oslo-universitetssykehus-arealutviklingsplan-2025.html).

Aker ble nedlagt uten nødvendige analyser av kapasitet, og pasientgrunnlaget ble flyttet til overfylte AHUS. Med denne overflyttingen ble antallet innmeldte skadesaker fordoblet fra ett år til annet, og VG hadde en serie med saker som fortalte om konsekvenser for pasienter som ikke fikk seng og om skader. Etter hvert ble det også dokumentert hvordan First house ble brukt til omdømmebygging. Det manglet ikke på vurderinger av risiko, konstruktive forslag om å benytte «virksomhetsoverdragelser» osv., men det var ingen lydhørhet. Tilsynelatende treffes svært viktige beslutninger uten nødvendig beslutningsgrunnlag, gang på gang.

I dag synes det klart for flere at Aker ikke skulle vært nedlagt og bør gjenåpnes, for å unngå fortsatt sløsing med ressurser. Lofthus er blitt direktør i Helse Sør-Øst, og har hatt ansvaret for premissene for vedtaket.

Bjørn Erikstein og Cathrine Lofthus overtok etter hvert ledelsen for Oslo sykehuset. Erikstein hadde tidligere vært direktør i Helse Sør, og siden ansatt i departementet. De la Hatlens planer i skuffen, og formulerte Campus Oslo. Kostnadene ble brått doblet, og estimert realiseringshorisont økte også drastisk. Det ble brukt store ressurser på utredning. Det lå i kortene at dette var av en annen dimensjon enn motivasjonen for å slå sammen sykehusene i Oslo og kunne ikke få gjennomslag. I januar 2016 ble forslaget estimert til 38 milliarder kroner, og omfatter omleggingen og «å flytte Ullevål sykehus». OUS skal bygge nytt lokalsykehus på Aker, pusse opp og bygge nytt på Radiumhospitalet, og å etablere en ny sikkerhetsavdeling for psykiatriske pasienter.

I dette anslaget var ikke milliardbeløpet til en sikkerhetsavdeling med. Da forslaget kom til styret i HSØ på forsommeren var prisen brått halvert, til 20 milliarder kroner. Men ikke oppgavene. Er dette lek med tall? Det kan forventes at estimater gjøres på et realistisk og opplyst grunnlag.

Sammenslåingen av sykehusene i Oslo har medført en ny form for sårbarhet i sykehustilbudet, som vi ikke har hatt tidligere. I tillegg til hvordan driften har blitt påvirket år etter år, med en negativ spiral, mange har kalt det år med «vanskjøtsel» som har gjort stor skade, viser sårbarheten seg med styringssystemet, at det ikke fungerer. Med det nye vedtaket er det lite som peker i retning av at denne utviklingen, snus.

Det foreligger nå solid dokumentasjon på feilberegninger av sammenslåingen, og av kapasitetsberegninger, og at de kalkulerte stordriftsfordeler og gevinstrealisering ved å slå sammen sykehus som allerede er i største laget, i beste fall var naive. Skal vi fortsette å eksperimentere med sykehustilbudet i landet eller tar noen ansvar for at vi får et system som er i stand til å ta dette ansvaret?

 

 

 

 

 

Riksmekling med bismak – hvem tar ansvar for arbeidsmiljøet?  

Akademikerne/Legeforeningen og Spekter mekler på overtid og vi får om noen timer svar på om det blir landets andre store sykehuslege/akademikerstreik, sett bort fra streiken ved Lovisenberg i forbindelse med overgangen  fra Virke til Spekter i 2008. 

Den første streiken var i 2007, og handlet om arbeidstid og sosiale bestemmelser. Det var to år etter konflikten om hemmelige protokoller i 2005, med flytting av sosiale rettigheter. De hemmelige protokollene endte i Arbeidsretten, med seier for Akademikerne/Legeforeningen, men med andre konsekvenser. Som Arbeidsretten kommenterte, slike protokoller skal ikke brukes i norsk arbeidsliv.

For to år siden, i 2014, var partene også i Riksmekling. Da var arbeidstid tema, at vaktbelastningen var for høy,  og krav om faste stillinger. I flere år hadde Legeforeningen dokumentert uheldige virkninger av at halvparten av sykehuslegene var midlertidig ansatt, i snitt til de er 41 år gamle. Resultatet av Riksmeklingen var at faste stillinger skulle innføres, mot noe større fleksibilitet for arbeidsgiver mht arbeidstid.

Et utviklingstrekk de siste ti årene, er at arbeidstakersiden må benytte hovedoppgjørene til å beskytte seg mot negative endringer press arbeidsvilkårene og til å kreve arbeidsvilkår andre i samfunnet får automatisk og tar for gitt, som faste stillinger. Det bør analyseres nærmere.

Hvorfor måtte leger forhandle om faste stillinger i et hovedoppgjør? Faste stillinger er noe en ansvarlig eier ønsker og tar ansvaret for, slik at det kan skapes stabilitet og grunnlag for et godt arbeidsmiljø. Faste stillinger har betydning for tryggheten til pasienter, at helsearbeidere våger å si ifra om risiko i pasienttilbudet uten å risikere å ikke få forlenget et vikariat, ev. å måtte avbryte et løp mot spesialistgodkjenning. Kostnaden med å ta ansvar blir for stor. Tilbake til spørsmålet: dette hører ikke hjemme i et hovedoppgjør. At det havnet der gir viktig informasjon om personalpolitikken i helseforetakene.

I årets mekling handler det om arbeidstid, og vaktbelastning i de tre siste månedene av kvinners svangerskap. Lite tyder på at det er mulig å finne en løsning. Det blir streik. 

I Norge skal arbeidsmiljøloven sørge for at arbeidsgivere tilrettelegger for et godt arbeidsmiljø. Derfor har  alle arbeidsgivere fått begrenset sin styringsrett av arbeidsmiljølovens vern og ytre grenser for arbeidstid. Det er ikke spesielt for sykehusene. 

Det som skiller sykehusene fra andre arbeidsplasser, er behovet for vakt og de vide rammene for arbeidstimer legene har, som kollektivt avtalt unntak fra arbeidsmiljøloven. Kombinert med et personlig ansvar for pasienter.Det kollektivt avtalte unntaket har en historisk forklaring. Det ble avtalt i en tid da det var mulig å hvile på vakt og det var mangel på leger. I dag hadde man neppe avtalt inntil 19 timers arbeidstid i sammenheng med høy aktivitet, og som ofte blir flere timer, og 60 timers uker. 

Det er et vilkår i arbeidsmiljøloven at det ikke kan gjøres unntak fra arbeidstidsvernet individuelt. Det må skje kollektivt. I avtalen mellom Legeforeningen og Spekter er det forutsatt at det må skje i samarbeid mellom tillitsvalgte og ledelsen, noe som har vært praksis inntil nylig. 

Nå er det kollektive unntaket og vernet som er avtalt, fraveket ved mange sykehus, uten at det er avtalt. Eksempelet fra Østfold illustrerer hva det kan medføre av planer og hvordan det oppfattes av legene. 

Når de vide avtalte timegrensene legges til grunn i planleggingen, men erstattes av individuelle avtaler og planer, er det ikke lenger et kollektivt unntak. 

Det er en hybrid som ikke finnes for noen andre arbeidsgrupper i Norge. I realiteten er forutsetningene for det avtalte unntaket fra arbeidsmiljøloven, bortfalt. Det betyr at legene som andre må arbeide etter arbeidsmiljøloven. 

Retorikken rundt konflikten bidrar til å skjule innholdet i konflikten. Mange ledere og kommentarer fra journalister, viser at innholdet i konflikten ikke forstås. Det gir ikke media muligheter for å stille adekvate spørsmål til partene. Tilsløringer av denne kategori er i seg selv en politisk utfordring. Det må være offentlig innsyn i hvordan helseforetakene styres og i sentrale arbeidskonflikter. 

Eier, som er de regionale helseforetakene og Helse-og omsorgsdepartementet, har ansvaret for helseforetakene, både et sørge for pasienttilbudet og for arbeidsmiljøet. De regionale helseforetakene gir oppdrag til Spekter som arbeidsgiverorganisasjon. 

Temaene det har vært konflikt om siden foretaksorganiseringen tok form, gir grunn til å spørre om hvordan eier styrer sykehusene. Tar man med det høye konfliktnivået i helseforetakene, tegnes et bilde av at det er etablert en konfliktorientert personalpolitikk som vil svekke driften og utviklingen av helseforetakene.

Opptakten til denne meklingen og andre meklinger og konflikter som med sykepleierne, avdekker et klima som gir lite rom for utvikling. Den personalpolitikken som føres skiller seg fra hvordan andre kompetansevirksomheter ledes. Når det tas med at dette dreier seg om offentlige sykehus, som er monopolisert i helseforetak, og viktige tjenester til befolkningen som er finansiert av fellesskapet, er det et tema for Storting og regjering. Kongstanken til helseminister Tore Tønne om at hvert sykehus skulle ha handlingsrom og ansvar til å konkurrere om pasienter og ansatte, ble aldri realisert. Sykehusene styres likt og stramt og utvikles neppe slik Stortinget har forutsatt. 

Eiers arbeidsgiverpolitikk er over flere år blitt synliggjort. Det er nok dokumentasjon på situasjonen i helseforetakene. I forbindelse med vurderinger av helseforetaksmodellen, som bør gjøres med utgangspunkt i den omfattende dokumentasjonen som foreligger, fra Riksrevisjonen, Helsetilsynet og andre, må arbeidsmiljøpolitikken tas med. 

Målet må være å oppnå motiverte og kompetente helsearbeidere, som sammen med arbeidsgiver og ledelsen, tar ansvar for sykehustjenester til befolkningen. På denne måten oppnås en positiv utvikling av sykehustjenestene basert på kunnskap og ikke retorikk. Dette målet oppnås ikke endring: tillit og samarbeid.

Hvordan forberede seg til den nye personvernforordningen

 

I norsk lovgivning er EU’s personverndirektiv (95/46 EF) implementert. Dette direktivet blir erstattet av en personvernforordning som skal gjelde direkte som norsk lov fra 25. mai 2018, når EØS og Stortinget har gitt sin tilslutning. Det er gjort noen unntak.

Vi har vel to år på å forberede oss på den nye forordningen, som ble vedtatt i april 2016. Personvernforordningen kommer til å føre til store endringer i hvordan virksomheter innretter seg. Den økonomiske risiko ved feil anvendelse av personopplysninger øker dramatisk, og vi kommer til  få flere tvistesaker. Ved feil bruk av personopplysninger, kan virksomheter få inntil 4 % av brutto omsetning som erstatningskrav. I mange land i Europa, som i Danmark har bøtene ligget rundt kr. 10.000, med noen unntak. I Norge, og i særlig grad innenfor helsetjenesten, er ikke virksomheten vant med erstatningskrav og bøter etter at Norsk pasientskadeordning ble innført, og med anvendelsen av betingede foreleg.Vi som arbeider til daglig med juridiske spørsmål må bruke den nærmeste tiden til å analysere hvilke virkninger personforordningen får.

Formålet med forordningen

Et viktig formål er å styrke enkeltindividers råderett over egne opplysninger, i form av å få opplyst hvor man er registrert, hva som er registrert og med muligheter for å slette opplysninger. Utgangspunktet er at all behandling av personopplysninger må hvile på et rettslig grunnlag. Hovedregelen er samtykke fra den opplysningene gjelder.

Et annet formål er å oppnå et ensartet regelverk i Europa, blant annet som grunnlag for å lagre opplysninger på tvers av landegrenser og deling.

Noen råd til virksomheter

Mange virksomheter behandler store mengder persondata uten nødvendige analyser av lovligheten av behandlingen. Ansatte må få informasjon om de nye reglene og det bør foretas en kartlegging av virksomhetens behandling av personopplysninger, opp mot de nye reglene. Den enkelte virksomhet bør igangsette vurderinger av compliance, om prosessene er lovlige, for å fange opp avvik. Det kan gjøres gjennom å analysere alle datastrømmer, og lovlighetene i oppbevaring, tilgang til data, anvendelse og deling av data, og informasjon til den dataene gjelder. Alle deler av informasjonsbehandlingen må kunne begrunnes i rettslige grunnlag. Det vanligste er samtykke fra den opplysningene gjelder.

I en virksomhet er det flere med ansvar for behandlingen av data. Juridiske avdelinger gir råd om databehandling og IT-avdelingen sørger for drift og utvikling av nye systemer. Ansvaret for systemene ligger hos ledelse og personvernombud. I helsevirksomheter har helsepersonell et selvstendig ansvar for å dokumentere journalopplysninger og samtidig sørge for at taushetsplikten overholdes. Journalansvarlig skal koordinere behandlingen av helseopplysninger og ta stilling til krav om innsyn, retting og sletting, dersom dette ikke kan gjøres av helsepersonellet. Hovedregelen er at pasienten skal gis innsyn i alle opplysninger. Det skal svært mye til før innsyn kan begrenses.

Systemansvarlig og ledelse må tilrettelegg for helsepersonellets plikter, slik at det er mulig å overholde taushetsplikten overfor andre, for eksempel ved sperring av opplysninger, og innsynsretten til pasienten.

Få oversikt over datastrømmer og lagring av data 

Det må analyseres hvilke opplysninger som behandles, hvorfor, hvor lenge og hvor de oppbevares. Det må identifiseres hvordan personen det gjelder blir informert, og rutiner og vilkår for sletting og deling. Levetiden for dataene er avhengig av det rettslige grunnlag for oppbevaring.

I tilknytning til arbeidsforholdet oppbevares det mye opplysningene. Det må analyseres om systemene oppfyller de kravene som settes til behandling av personopplysningene. Det kan være HR-systemer, personalmapper, mail- og arkiveringssystemer, lønnssystemer og registre over kunder, pasienter og andre. Tilsvarende kan det være opplysninger om oppdragstakere og givere.

I tilknytning til forskning og pasientbehandling, oppbevares det betydelige mengder personopplysninger. Det må vurderes hva som kan være anonymt, uten personidentifiserende kjennetegn og identifiserbart. Varigheten på lagring i medisinsk teknisk utstyr, EPJ og andre registre må vurderes.

Med personvernforordningen legges det større vekt på bruk av pseudonymisering, koding og andre virkemidler som kan fjerne identitet, ev. fjerne helseopplysninger. Det kan være aktuelt ved flere typer register.

Opprydning blir nødvendig

Personvernforordning vil føre til at langt mer opplysninger blir slettet, og konkrete vurderinger av om opplysningene er nødvendige, og i så fall hvor lenge. Formålet med all behandling av personopplysninger skal kunne dokumenteres.

Med personvernforordningen legges det økt vekt på samtykke og at samtykkeerklæringer må være enkle å forstå, og at virksomhetene må informere den det gjelder om behandling av opplysninger. Det må informeres om retten til å få sperret opplysningene, til sletting og til å trekke tilbake samtykket.

Nye begreper: Data protection by design og databeskyttelse ved standardinnstillinger (data protection by default), er nye begreper i forordningen.

Data protection by design forutsetter at systemet er designet slik at det lovlig kan behandle personopplysninger.

Data protection by default, betyr at de mest begrensende standardinnstillinger skal anvendes or å skjerme persondata.

Offentlige myndigheter er underlagt sikkerhetsbekjendtgjøring (nr. 528 af 15. juni 2000 med senere endringer), som stiller en række krav til bl.a. logning, adgangskontrol mv. Dette gjelder ikke for private virksomheder, men det kan hentes veiledning herfra. Bransjestandarder og kutymer samt ISO-certificeringer, f.eks. ISO 27001, kan gi veiledning. I den nye forordning stilles det krav om rett til dataportabilitet (dvs. at den registrerte har rett til å få utlevert opplysninger om seg selv, feks ved en USB el). Retten til å bli glemt innebærer sletting av alle data også hos tredjeparter osv. Det forutsetter oversikt over dataene.

Virksomhetene bliver pålagt et dokumentasjonskrav og skal kunne bevise at forordningen overholdes.

Overføring av data til utlandet

Dersom lagring og deling er tillatt, kan data som hovedregel deles innenfor EØS/EU. Overføring av data til land utenfor EU krever dersom det kan dokumenteres tilstrekkelig sikkerhet. EU har utarbeidet særskilte standardkontrakter som kan benyttes.

Den nye Privacy Shield-aftalen mellom EU og USA ble nylig godkjent av kommisjonene og som amerikanske virksomheter, som ønsker denne sertificering, kan slutte seg til fra 1. august 2016. Andre grunnlag som kan anvendes, er Binding Corporate Rules innenfor samme konsern, ved å innhente samtykke fra registrerte personer.

Handlingsplan for implementering bør utarbeides.

Helseforetaksmodellen fungerer ikke som forutsatt

 

IMG_1369

Det var et mål med helseforetaksorganiseringen å skape tydelige ansvarsforhold og å demme opp for «spill-effekter»: «Gjennom dette vil staten komme i en helhetlig ansvarsposisjon for spesialisthelsetjenesten.» Begrunnelsen for organisering av helseforetak og ikke som forvaltningsenheter, var å gi helseforetakene betydelig frihet i sin daglige drift. Det ble ansett som nødvendig for at nasjonale helsepolitiske målsettinger kunne oppfylles.[1]  

En kombinasjon av handlefrihet for sykehusene med rett til helsehjelp og til å velge sykehus, skulle gjøre sykehusene motivert til å konkurrere om pasienter. 

Disse målene er ikke oppnådd. Sykehusene har begrenset handlefrihet og det er skapt for lange beslutningslinjer og svært uklare ansvarsforhold. Det er liten rettslig og økonomisk risiko, annet enn for pasientene og helsepersonellet, at driften innrettes uforsvarlig.

Stadig flere funksjoner etableres over sykehusene og sykehusene styres stramt. Med en monopol-lignende styring av sykehusene og mangel på åpenhet, øker behovet for innsyn og andre korrektiver. Slike korrektiver er gradvis redusert. 

I forarbeidet til helseforetaksmodellen ble det advart mot en situasjon med sterk samling av makt. Det ble vist til risikoen ved å samle både sektoransvaret, finansieringsansvaret og eierskapet på en hand, og ved at noen få personer blir toneangivende. 

Det er klare indikasjoner på at makt er flyttet fra Stortinget og til den administrative styringsmodellen, noe som kan forklare hvorfor lite er gjort for å endre dokumenterte styringsutfordringer med helseforetaksmodellen. Eier av sykehusene er en viktigste premissgiver for hvordan situasjonen defineres, og for beslutninger om kapasitet i sykehusene,  og er også rådgivere i spørsmål om hvordan sykehusene skal styres.

Et hovedspørsmål er om helseforetaksmodellen er egnet modell for utvikling av sykehusene i takt med befolkningens behov. 

Mye tyder på at det har skjedd en omprioritering av ressurser til stadig nye formål som ikke handler om investeringer i behandlingstilbudet, og at det er en uoversiktlig situasjon når det gjelder kapasiteten i behandlingstilbudet. I dette blogginnlegget er det et kritisk blikk på styringssystemet og kontrollmekanismer.

Helseforetakenes vanstyre og villeding av Stortinget

Noen sykehusavdelinger og sykehus klarer å tilby et godt behandlingstilbud til pasienter, noe Ringerike sykehus er et eksempel på, på tross av styringssystemet. Beslutningen om å fjerne stedlig ledelse ble reversert etter lang kamp, og ressurser ved sykehuset benyttes på annen måte enn ved de fleste andre sykehus, med mest mulig til pasienttilbudet, og mindre på administrasjon. Dette hadde neppe gått over tid dersom ikke sykehuslederen var en tidligere ekspedisjonssjef i departementet som brått fikk erfaringer og aha-opplevelser innenfra sykehus, som pasient over tid.

Da det regionale helseforetaket besluttet sammenslåing av alle sykehusene i Oslo og nedleggelse av Aker sykehus, ble det basert på et svært ufullstendig grunnlag, noe det også ble advart om. Det forelå erfaringer fra våre naboland som ikke ble benyttet adekvat. Stortinget fikk løfter om at sammenslåingen ville medføre innsparinger fra det første året og at flere helsepersonell kunne arbeide ved andre sykehus, uten at dette kunne begrunnes. Med erfaringene fra andre tilsvarende prosesser i København, Stockholm og Helsinki, var erfaringen at det måtte investeres mye ressurser i selve omstillingen, noe det regionale helseforetaket ikke gjorde i denne prosessen. I tillegg var bygningsmassen et problem, noe som ble underkommunisert den gang, men som siden er erkjent.

Stortinget ble ført bak lyset, noe flere var oppmerksomme på da det skjedde, og som evalueringer har dokumentert i ettertid. Underveis i denne prosessen fikk Stortinget informasjon og stilte spørsmål til helseministeren. Alle svar er forsikringer om at ministeren har kontroll – uten at det gis konkret informasjon. Det var åpenbart ingen intensjon om å informere Stortinget men om å holde det på armlengdes avstand.

Prosessen med OUS har fått betydelige kostnader for hele landet, over flere år. I 2016 innstilles det på å gjenåpne Aker sykehus, da det ikke ble tatt høyde for befolkningsveksten. Fagmiljøer er bygget ned og kapasiteten er svekket. Selvfølgelig skulle Stortinget vært involvert både før og under prosessen, på en annen måte. Stortingets rolle som «sandpåstrøingsorgan» med en rekke etterbevilgninger, illustrerer hvordan for mye makt er forskjøvet til et styringssystem som har truffet uriktige avgjørelser med langvirkende og omfattende effekter. Evalueringen fra Sintef viser det ikke ble noen forbedringer av kapasiteten eller av kvaliteten på pasientbehandling sammenlignet med før sammenslåingen, eller sammenlignet med de andre helseregionene. Sammenslåingen har medført store kostnader og underskudd over lengre tid.

Til tross for et stort antall spørretimespørsmål fra 2009-2011 og svar fra helse- og omsorgsministeren, fikk ikke Stortinget informasjon om problemene før Riksrevisjonen la frem sin rapport i 2012.

I svarene ble det gitt forsikringer om at hun følger situasjonen nøye. Selv ikke da helse- og omsorgsminister Anne-Grete Strøm-Erichsen ble konfrontert med konkrete tall på hvordan pasienter ble skadelidende i juni 2011, ble det gjort noen innrømmelser.[2] Ministeren uttalte at historiene om kvinner som ikke fikk kreftbehandling i tide gjorde inntrykk på henne, men hun fortsatte med å gi forsikringer slik: «Jeg vil fortsette å være i tett dialog med Helse Sør-Øst RHF for å forsikre meg om at pasienttilbudet i hovedstadsområdet ikke påvirkes negativt av omstillingene som en følge av hovedstadsprosessen.» I dette ligger det implisitt at det ikke foreligger informasjon om negativ effekt på pasienttilbudet. Bakgrunnen for spørretimespørsmålet var et oppslag i Aftenposten 16. juni 2011 om at ventetiden for kreftbehandling var økt utover det forsvarlige på grunn av kutt i stillinger. Foreningen for brystkreftopererte sendte på denne bakgrunnen et brev[3] til ministeren og samme måned ble det fra Stoltenberg-regjeringen kommunisert forventninger om maksimalt 20 dagers ventetid, en forventning som ikke ble innfridd .[4] Dette  budskapet bidro til at oppmerksomheten ble trukket bort fra utgangspunktet, som var omstillingsutfordringene ved OUS.

Noen måneder senere, i august 2011 stilte tidligere helseminister og stortingsrepresentant Dagfinn Høybråten spørsmål til ministeren om virkningene av å kutte 1000 stillinger ved sykehuset, slik styret hadde vedtatt.[5] Hun svarte at Norge er blant de landene i verden som bruker mest ressurser på helse og at «utfordringene ved OUS ikke løses gjennom tilførsel av mer ressurser, men ved at de gjennomfører de tiltakene som er nødvendige for å tilpasse driften til rammebetingelsene.» Strøm-Erichsen viste til at OUS yter tjenester med god kvalitet, og de har også lyktes i å forbedre kvaliteten på flere områder og i « tillegg er ventetiden blitt kortere for flere pasientgrupper». Hun avsluttet med: «befolkningen i hovedstaden kan derfor være trygge på at de har tilgang til forsvarlige og gode tjenester». Måneden etter, i september 2011, ble ministeren bedt om å redegjøre for  det uventede og store underskuddet ved OUS og ba om svar på hvilke virkninger det kom til å få for pasienttilbudet.[6] Helse- og omsorgsminister Strøm-Erichsen forklarte underskuddet med at det var for høy bemanning og forsikret om at de tiltak som ble iverksatt for å redusere bemanningen ikke ville gå utover pasientene.

I de mange svarene fra helse- og omsorgsministeren om situasjonen i OUS gis det forsikringer og ikke informasjon om utfordringer. Stortinget informeres for eksempel ikke om den forhøyede risikoen omstillingen medførte og som styret kjente til, de mange saker som er til behandling i tilsynsmyndighetene, at det kuttes i pasienttilbudet og at fagmiljøer og nasjonale kompetansesentre, som for eksempel ved Radiumhospitalet, ble splittet og bygget ned – og at reduksjon av tilbudet ved OUS kan bidra til en sårbarhet og redusert beredskap for hele landet. På en misvisende måte gis det inntrykk av at det kun dreier seg om tilbudet til Oslo-befolkningen. Et annet poeng er at det gis svar som viser at disse beslutningene skal tas innenfor helseforetaksmodellen, uten innblanding, nærmest uansett hvilke virkninger det har for sykehustilbudet i landet.

Aktiv markedsføring til tross for alvorlige svikt

I samme periode som alvorlige avvik ble dokumentert av Riksrevisjonen og Helsetilsynet, og kjent internt i sykehusene, har opplysningene fra helseforetakene, herunder fra eier, vært preget av markedsføring av egen suksess og egen kontroll, i kombinasjon med beskyldninger mot ansatte og grupper av ansatte for å ha vikarierende motiver.

Et eksempel på kommunikasjon i form av markedsføring er retorikken rundt overføring av 160000 øket populasjon til AHUS fra 2011. Fra det regionale helseforetaket og ledelsen ved sykehuset ble det i media hevdet at ansatte ikke ville flytte noen kilometer fra OUS til AHUS. Kaoset ved AHUS som siden er dokumentert, ble holdt skjult. Og hvordan arbeidsgiver ikke hadde planlagt overføringen som en virksomhetsoverføring, slik det ble gjort innenfor psykisk helsevern. Det ble heller ikke kommunisert noe om utfordringer ved OUS om ventetid og behovet for ansatte.

Det tok lang tid før de alvorlige problemene ved AHUS ble kjent og at sykehuset hadde benyttet 1, 4 millioner på First house i tillegg til de seks ansatte informasjonsmedarbeiderne for å «styrke eget omdømme».[7]

I mellomtiden ble mange pasienter skadelidende fordi de ble «snudd i døra» til sykehuset eller utskrevet for tidlig, eller fordi de lå i et baderom eller korridor og ikke fikk tilstrekkelig oppfølgning. De ansatte som hadde varslet ble ikke hørt.

Dette er ikke et enestående eksempel, men på grunn av medias (VG) grundige arbeid med saken ble eksempelet kjent for allmennheten. Det ble også dokumentert en tydelig sammenheng mellom den alvorlige kapasitetssvikten og dødsfall. Den enkelte pasient som rammes av kapasitetsvikt i norske sykehus har naturlig nok begrensede muligheter til å belyse de generelle utfordringene med styring og kapasitet.

Et annet spørsmål er hvilken effekt mediaoppslag om uforsvarlig drift og andre kritikkverdige forhold, har for de som sitter med ansvaret og for styringssystemet? Tilsynelatende har det en forbigående effekt. Det er andre mekanismer i systemet med større effekt som handler om samling av makt og vedlikehold av «kulturer».

Noen få med betydelig makt og sammenblanding av roller

Det var et mål med helseforetaksorganiseringen å skape tydelige ansvarsforhold og å demme opp for «spill-effekter»: «Gjennom dette vil staten komme i en helhetlig ansvarsposisjon for spesialisthelsetjenesten. De advarsler departementet ga mot å legge definisjonsmakten hos noen få personer og mot ubalanse i beslutningssystemet, viste seg som gjennomtenkte, men vanskelig å hindre uten høy bevissthet om problemet i styringssystemet.[8]

I styringssystemet er det utviklet et motsatt mål: å samle makt hos noen få. Dette er synlig gjennom anvendelsen av direktører i det regionalt nivå, som styreledere for helseforetak, gjennom gjenbruk av direktører og styreledere i ulike roller samtidig eller etter hverandre. Det kan defineres en «familie» med 10-12 navn som har hatt mange sentrale rolle i systemet siden helseforetaksmodellen ble innført. På denne måten kan «kulturen» vedlikeholdes. Det gjør det mulig å definere hvordan virkeligheten skal omtales og metoder for styring. Denne samlingen av makt gjør det mulig med en forskyvning av makt fra det politiske systemet til det administrative styringssystemet.

Styreleder for Vestre Viken da den straffbare praksisen med å stryke behandlingsfrister ble avdekket, var samtidig direktør i det regionale helseforetaket. Den samme situasjonen gjorde seg gjeldende da jukset med behandlingsfrister ved OUS ble oppdaget. Det hadde pågått over en tidsperiode og styreleder var fra det regionale nivået. Praksisen med å stryke behandlingsfrister over flere år må antas å være forankret i ledelsen og i styret. I motsatt tilfelle har ikke styret tilstrekkelig oversikt og ansvar. Ved at styreleder er fra det regionale helseforetaket, kan det stilles spørsmål om instruksjonen kom derfra. For hva er hensikten med at ledere i det regionale helseforetaket er styreledere for sykehusene? Det rettslige ansvaret kan dermed plasseres i både det regionale helseforetaket og i helseforetaket.

Når noen få personer har hatt og har flere roller samtidig eller etter hverandre i helseforetaksmodellen, som ledere og styreledere, gir det dessuten stor makt til å etablere kulturer, til å definere situasjonen i helseforetakene og til å forvalte utviklingen av sykehusene.

Styringsutfordringer kommer tydelig til uttrykk både ved manglende tiltak ved forhøyet risiko, og  ved at sentrale helseledere uttaler seg om helseforetaksmodellen, tilsynelatende uten kjennskap til de faktiske og dokumenterte utfordringer. Det bidrar samtidig til å forklare mangelen på endringsvilje og hvem som definerer den faktiske virkelighet.[9]

Denne uttalelsen harmonerer med de faktiske funn Riksrevisjonen har gjort når det gjelder styringskulturen i helseforetakene, med hindringer for at nødvendig kunnskapen når frem til sentrale beslutningstakere. Definisjonsmakten i systemet ligger hos noen få personer og er tilsynelatende større enn all offentlig dokumentasjon. En definisjonsmakt som benyttes til å avvise og bortforklare innholdet i rapporter fra Riksrevisjonen, Helsetilsynet, Sintef og andre. Det er etablert et forsvar mot kritikk og retorikk for å kunne fremstille ordningen ensidig positivt.

De samme ledere definerer egen suksess, hovedsakelig med at det endelig ble orden i sykehusøkonomien. Heller ikke denne suksessfaktoren er oppfylt. Selv om budsjettene har økt betydelig, opereres det fortsatt med fiktive budsjetter. Budsjetter som ikke er avstemt med hva som blir resultatet og budsjetter som gjøre det vanskelig å få oversikt over den økonomiske situasjonen i dag og fremover i tid. Det kan reises spørsmål om fordeling av de samlede helseressurser på landsbasis og hva som gjøres for å få oversikt over vanstyre i hovedstaden. Med helseforetaksmodellen benyttes det langt mer ressurser på sykehusene, også sett i forhold til befolkningsvekst og prisvekst, enn da sykehusene var i fylkeskommunal regi. Til tross for økt ressursbruk har Norge svak beredskap med sitt høye belegg og lang ventetid. Dessuten er det betydelige avvik når det gjelder overholdelse av lovgivningen Stortinget har vedtatt, som oppfyllelse av «sørge for» ansvaret gjennom tilstrekkelig kapasitet.

Stortinget har ikke gitt de helseforetakene myndighet til å svekke pasienttilbudet eller å tilsidesette en rettighet. De samme ledere som ikke kjenner til dokumenterte utfordringer med helseforetaksmodellen er rådgivere overfor helseministeren og helse- og omsorgsdepartementet. Da regjeringen oppnevnte 2. oktober 2015 et utvalg som skal utrede hvordan det statlige eierskapet til spesialisthelsetjenesten kan organiseres, 2. oktober 2015, ble tidligere direktør for Helse Bergen og styreleder for OUS Stener Kvinnsland valgt som leder. Uansett kompetanse som leder, har han i disse rollene og som rådgiver for helseminister Strøm-Erichsen i flere viktige spørsmål, vært sentralt i styringssystemet.

Få korrektiver – vanskelig for Helsetilsynet

Helseforetakene har ikke lenger noen stor økonomiske risiko for å drive uforsvarlig etter at Norsk pasientordning ble etablert som en statlig erstatningsordning fra 2003.[10] Den alvorlige straffesaken mot Vestre Viken medførte heller ikke noen økonomisk risiko med «betinget forelegg». 

Det som gjenstår av korrektiver er helsetilsynet. Statens helsetilsyn og Fylkesmannen fører tilsyn med helsetjenesten og er tillagt myndighet til å ilegge reaksjoner. Det er en omfattende meny over reaksjoner mot helsepersonell og langt svakere virkemidler mot virksomheten som sådan. Noen saker har fått omtale i media som følge av at det meldes om svikt i helsevirksomheten til Fylkesmannen, som for eksempel saken fra Vestre Viken. Fra 1. juli 2012, ble denne meldeordningen fjernet og erstattet av en meldeordning til Helsedirektoratet, med et annet formål enn å kunne være et korrektiv.

Flere høringsinstanser tok opp med departementet at meldeordningen til Helsedirektoratet er av en annen karakter, hovedsakelig som innhenting av kunnskap, som kan etableres i tillegg til meldeordningen til Fylkesmannen.[11] Meldeordningen til Fylkesmannen innebar at Fylkesmannen var del av en «lokal sløyfe» og fikk informasjon om helseforetakene. 

Når helse- og omsorgsdepartementet som eier av helseforetakene, ber Stortinget om å fjerne denne bestemmelsen uten at det samtidig informeres om de reduserte mulighetene det gir Fylkesmannen til å føre tilsyn med egne helseforetak, oppstår det en konflikt mellom interesser som eier og som overordnet helsemyndighet. Lovforslaget ble fremsatt og vedtatt til tross opplysning fra høringsinstanser om at dette ville medføre en svekkelse av mulighetene til å være et korrektiv.

Lovendringen illustrerer samtidig at oppgavene for Helsetilsynet er blitt vanskeligere med eierskap for sykehusene i den overordnede helsemyndighet. Helsetilsynet har fått økte forventninger og oppgaver, men er ikke er styrket i motsatt av alle andre helsemyndigheter de siste årene.[12] Når helseforetakene omstilles eller organiseres på uforsvarlig måte, skal Helsetilsynet gripe inn som tilsyn overfor sykehus, som samtidig eies av departementet som er overordnet tilsynet. Tidligere direktør for Statens helsetilsyn uttalte på en konferanse at han måtte «inn på teppet» for helseministeren og forklare seg om offentlig kritikk av helseforetakene.[13] Det er liten tvil om at Helsetilsynets mandat og rolle bør styrkes om følge av økt risiko med organiseringen av helseforetakene. Helsetilsynet bør kunne føre tilsyn med de regionale helseforetakene, som har ansvaret for tilstrekkelig kapasitet i sykehusene.

Konklusjon: Sykehusene må ha et annet styringssystem

De målene som ble satt for ordningen, er i liten grad oppnådd. Det at Norge til tross for betydelig ressursbruk på sykehusene etter helseforetaksmodellen ble innført, har svekket beredskapen, bør medføre kritiske vurderinger av helseforetaksmodellen. Dagens system må erstattes av et system som på en bedre måte er i stand til å ivareta behovet for kapasitet med økt befolkningsvekst og utvikling av medisinsk teknologi, og å løfte spørsmålene til et politisk nivå dersom de økonomiske rammer er utilstrekkelige.

Den dokumentasjonen som foreligger om alvorlige systemfeil i styringen av helseforetakene bør systematiseres som grunnlag for revurderinger av helseforetaksmodellen.[14] I styringen av helseforetakene er det avdekket svakheter av stor betydning for sykehustilbudet og for ressursbruken. Det omfatter beslutninger som har gitt vidtrekkende og langsiktige negative konsekvenser for sykehustilbudet, med gradvis nedbygging av kapasiteten i sykehus og nasjonale kompetansemiljøer. Det blir et demokratisk problem når det skjer en «omfordeling» av ressurser fra pasientbehandling til administrasjon, i strid med Stortingets lovvedtak, slik at fagmiljøer «forvitrer» og kapasiteten i behandlingstilbudet reduseres.

En grunnleggende forutsetning for demokratisk og god styring med sykehusene er at «eier» og ledelsen i foretakene informerer om utfordringer utad og oppover i systemet slik at politisk ledelse og Stortinget gis muligheter for endringer i styringssystemet. I dag er det tilsyn, media og Riksrevisjonen som sørger for informasjon, men da etter at skader har skjedd.

  • Vedtak om kapasitet må være opplyst og offentlig tilgjengelig

 

Vedtak som har betydning for «sørge for» ansvaret, kapasiteten i sykehus og ulike former for tjenestetilbud, bør bygge på et offentlig tilgjengelig og opplyst grunnlag.

Det er for lite oppmerksomhet om kjerneoppgavene i sykehus: om tilrettelegging for behandlingstilbudet. En slik oppmerksomhet ville ført til nødvendige sykehusene og at sykehus ble gitt større handlingsrom og rettslig ansvar som medfører at det investerer i det ytterste leddet, der pasientbehandlingen gis. Riksrevisjonens identifisering av mangelfulle «justeringer» av risiko underveis i omstillingen, og at det ikke gis informasjon om kjent risiko, er uttrykk for generelle svakheter som bør brukes for å plassere myndighet og ansvar på riktige nivåer.

  • Sykehusene må få økt handlingsrom og beslutningsansvar

 

Det ble vurdert som avgjørende at sykehusene fikk et tydelig ansvar og handlingsrom og at makten i beslutningssystemet ikke ble for konsentrert. Det motsatte har skjedd til tross for at sykehusene er blitt større og beslutningslinjene lengre, noe som samlet sett gir et økt behov for å plassere både myndighet og ansvar i sykehusene. Problemene med lange beslutningslinjer forsterkes av svikten i informasjonsflyt mellom beslutningsnivåene i helseforetaksmodellen. Målet med styringssystemet må være at sykehusene gis et tydeligere ansvar og mandat og at sykehusforvaltningen i departementet ev, et direktorat, fungerer som et mellomledd mellom Storting og sykehus. Sykehusene må selv definere sin arbeidsgiverpolicy og ta ansvaret for alle sider av driften. Arbeidsgiverpolitikken må underbygge samarbeid mellom ansatte og ledere og anvendelse av ansattes kompetanse i styringen av sykehusene. Det må samtidig få konsekvenser for sykehuset når pasienter skades som følge av uforsvarlig drift, for eksempel ved at det ikke er tatt hensyn til informasjon fra ansatte om uforsvarlighet. En forutsetning for at et slikt ansvar kan tas er at sykehuset har tilstrekkelig handlingsrom til å kunne ta ansvaret for driften.

  • Tydeligere rettslig ansvar for uforsvarlig drift

 

Uklare ansvarsforhold mellom departement, regionale helseforetak og sykehusene, gir forhøyet risiko i helseforetakene. At det ikke er tilstrekkelige eksterne korrektiver, medfører at det kan ta lang tid før alvorlige svikt avdekkes og at det ikke tas tilstrekkelig hensyn til risiko. Sykehusene må i kombinasjon med økt handlingsrom ha et tydelig rettslig ansvar for pasienttilbudet. Det må få rettslige konsekvenser at et sykehus velger å innrette driften med høy risiko for pasienter. Meldeordningen til Fylkesmannen bør gjeninnføres for å oppnå tidlig intervensjon ved drift som gir høy risiko. Samtiidg bør det få økonomiske konsekvenser at driften kuttes til det uforsvarlige. Økonomiske sanksjoner er vurdert som lite hensiktsmessig i offentlige tjenester, samtidig gjør vektlegging av budsjetter og økonomi, et nødvendig med økonomiske konsekvenser dersom ansvaret ikke tas. Det kan for eksempel skje ved regress fra NPE ved omfattende erstatningsutbetalinger og ved å gi Helsetilsynet myndighet til økonomiske sanksjoner.

  • Endringer i finansieringssystemet

 

Finansieringssystemet må underbygge pasientaktivitet og behandling på en bedre måte enn i dag. «Friheten» til å bruke stadig mer ressurser på nivået over helseforetakene må begrenses. Det bør utredes hvordan ressurser benyttes og prioriteres, herunder dimensjoneringen av ressursbruk til pasienttilbudet og til byråkrati og investeringer i nivåene over. Byråkratiet over sykehusene må bygges ned og sykehuset må gjøres i stand til å ta et helhetlig ansvar. Det må være klart hvilke typer av beslutninger og handlingsrom som skal ligge i sykehusene, og hva som skal besluttes politisk.

  • Endring i forvaltningen av sykehus

 

Makten i helseforetakene virker tilsynelatende stabil uavhengig av skifte av regjering. Helse- og omsorgsministerens retorikk om sykehus har også likhetstrekk, uavhengig av partitilhørighet. Ledere for de regionale helseforetak viser makt når de utfordrer det politiske systemet direkte, noe flere har gjort de siste årene. Fordelingen av administrativ makt kan skape utfordringer i den demokratiske styringen av helseforetakene. Med stor definisjonsmakt og innflytelse på få personer med flere roller over tid, øker risikoen for maktmisbruk og styring i strid med befolkningens interesser og politiske vedtak.

Helse- og omsorgsministeren og departementet har flere roller som kan komme i konflikt med eierrollen. Departementet har det overordnede ansvaret med hele helsevesenet og skal foreslå både lovendringer og økonomiske bevilgninger for Stortinget. Det samme departement som er eier for sykehusene er overordnet den offentlige myndighet som skal føre tilsyn med sykehusene. Spørsmålet er om det er mulig å oppnå nødvendige endringer i styringen av sykehusene med helse- og omsorgsdepartementet som eier for alle helseforetakene. Antakelig ikke. Eierrollen kan være et hinder for at det gjennomføres nødvendige endringer av helseforetaksmodellen. Som vist ved med foreliggende dokumentasjon har det betydning for kommunikasjonen med Stortinget. Helse- og omsorgsministeren skal informere fagkomiteen, som er helse- og omsorgskomiteen, og svare på spørsmål fra Stortinget. Det er gitt lite informasjon. Informasjon om alvorlige svikt blir gitt av Riksrevisjonen og til kontroll- og konstitusjonskomiteen. Det bør vurderes nærmere hvilken betydning eierskapet har for både informasjon får Stortinget om svikt i kapasiteten i sykehusene, forslag om bevilgninger, som for eksempel til helsetilsynet, og for andre politiske beslutninger, som samhandlingsreformen.

Med fjorten års erfaring med foretaksmodellen er det vanskelig å se at den har fungert etter de mål og intensjoner som ble satt. Eierskap bør revurderes, herunder organisering i foretak. Sykehusene kan være offentlige forvaltningstjenester, private tilbydere, herunder stiftelser. Det er flere gode grunner for at selve styringen skjer i en forvaltningsmodell.

 

[1] «Kongstanken» til helseminister Tore Tønne, var at helseforetakene som selvstendige rettssubjekt skulle være i stand til å utvikle tjenesten og til å konkurrere om pasientene. Retten til fritt sykehusvalg, finansieringssystemet og retten til helsehjelp, skulle samvirke for å redusere ventetid og øke kvaliteten i tilbudet.

[2]  Se spørretimespørsmålet fra stortingsrepresentant Per Arne Olsen (Frp). Dokument nr. 15:1683 (2010-2011)

[3]http://www.brystkreftforeningen.no/images/pdf/politisk_arbeid/Vedr_situasjonen_ved_BDS_Ullevl_Sykehus.pdf

[4] http://www.nrk.no/valg2013/kreftpasienter-venter-som-for-1.11100865

[5] Dokument nr. 15:1825 (2010-2011)

[6]  Se spørretimespørsmål fra stortingsrepresentant Hans Olav Syversen (Krf)Dokument nr. 15:1881 (2010-2011)

[7] http://www.vg.no/forbruker/helse/sykehus-norge/kjoepte-pr-hjelp-fra-first-house-for-1-4-mill/a/10136106/

[8] Se Ot.prp. nr. 66 (2000-2001).

[9] http://www.dagensmedisin.no/artikler/2016/02/16/-arsaken-til-fryktkulturen-finner-man-i-profesjonen/

[10] Norsk pasientskadeordning ble innført som en prøveordning fra 1987.

[11] Det ble opprettet en meldeplikt om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn i spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a, men terskelen for å melde etter denne bestemmelsen er langt høyere og den omfatter ikke «nesten-ulykker».

[12] Økt vektlegging av læring og interaksjon, krever både virkemidler og ressurser. Dersom målet er å styrke Helsetilsynet må ressurser stå i samsvar med økte oppgaver. Mens resten av den offentlige helseforvaltning er mangedoblet de siste 15 årene, har antallet ansatte i Statens helsetilsynet holdt seg stabil, til tross for betydelig økning i antallet pasienter som behandles og klager.

[13] Helserettskonferansen på Lillehammer i 2012

[14] I omstillingsprosessen i Oslo, en prosess som har betydning for det samlede sykehustilbudet i landet ved økonomiske ringvirkninger og betydning for nasjonale funksjoner, ble det opparbeidet kunnskap om svakheter i styringen av helseforetakene som bør benyttes for læring og endring av modellen.